天津市小餐饮许可档案

PAGE许可证号：天津市小餐饮许可档案名称核准日期年月日联系人电话天津市市场监督管理委员会制卷内目录序号材料名称材料页号1天津市小餐饮许可申请表2食品安全责任承诺书3从业人员情况登记表4经营场所平面图5食品安全主要设备设施登记表6指定（委托）书7现场核查表8天津市小餐饮许可审核意见表9通知类文书10天津市小餐饮许可证领取表

小餐饮许可申请书小餐饮名称：申请日期：年月日联系人：电话：填写要求。6.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。天津市小餐饮许可申请表小餐饮名称统一社会信用代码经营场所面积m2经营者（法定代表人）联系电话住所经营场所经营方式£不含入网餐饮服务□含入网餐饮服务□城乡自办宴席承办经营项目£热食类制售£冷食类制售£自制饮品类制售£简单非即食食品制售£散装食品销售（不可单选）（申请人身份证明复印件粘贴处）保证申明本申请人承诺，本表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日

填表说明食品安全责任承诺书为确保食品安全，本人（单位）郑重承诺：一、保证严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《天津市食品安全条例》、《天津市小餐饮、食品摊贩监督管理办法》等法律法规规范的规定，履行食品安全第一责任人的责任和义务，对所经营的食品安全负责。二、保证从业人员持有效健康证明上岗，不患有法律规定的有碍食品安全的疾病，做好从业人员个人卫生。三、保证具备食品安全的卫生设施和环境条件，杜绝食物中毒和食源性疾病的发生。四、依法建立进货查验和采购记录制度，进货记录台账相关记录和凭证保存期限不得少于六个月。五、保证自觉接受社会和舆论的监督，主动接受监管部门的食品安全监督检查，积极配合监管部门食品安全监管工作，不断提高法律意识和诚信意识，做到合法经营、诚信经营。承诺人(签章)：年月日从业人员情况登记表序号姓名证件类型证件号职务联系电话备注天津市小餐饮经营场所平面图（与食品经营相适应的主要设备设施布局等文件粘贴处，可附页）保证申明本申请人承诺，本表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日食品安全主要设施设备登记表序号设施设备名称数量备注123456789101112保证申明本申请书中所填内容真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：年月日

指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向市场监督管理部门办理（名称）的天津市小餐饮许可申请相关手续。委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字（盖章）：年 月 日注：指定（委托）人是指申请人，委托事项及权限由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√，第5项按授权内容自行填写。天津市小餐饮许可审核意见表小餐饮名称统一社会信用代码经营者（法定代表人）住所经营场所经营方式£不含入网餐饮服务□含入网餐饮服务□城乡自办宴席承办经营项目£热食类制售£冷食类制售£自制饮品类制售£简单非即食食品制售£散装食品销售（不可单选）现场核查日期现场核查人员现场核查结论有效期限自年