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文档简介
山东省 年 月疑似预防接种异常反应登记表(各级通用)市 县(市、区) 乡(镇、街道编儿童 性 出生 家长 编姓名 别 日期 姓名 住址
免疫接种情况
反应情
同批号制品接种及反应情况 转
诊断鉴 备定部门 注疫苗 生产 批 失效 接种 接种 接种接种名称 单位 号 日期 时间 途径 剂量 签名
开始反 持续 症 体 应时间 时间 状 征
接种 发生反 人数 应人数填报人 审核人 填报单位(印章) 填报日期 日注:采用本表进行“零”报告;☆填写代码:”代表痊愈;”代表留有后遗症;”代表死亡。※填写代码:”代表一般反应;”代表异常反应;”代表接种事故;”代表偶合反应;“”心因性反应;“”其它。
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