严重精神障碍患者年度健康体检告知书_第1页
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文档简介

严重精神障碍患者免费年度健康体检告知书严重精神障碍患者人群免费健康体检是国家基本公共卫生服务项目中的一个内容之人。我单位(社区)有责任和义务承担本辖区范围内严重精神障碍患者人群的免费体检工作。现将本年度集中免费健康体检事项告知如下：

一、体检对象：严重精神障碍患者

二、体检项目：一般状况(包括：身高、体重、血压、血常规、肝功能、肾功能、血脂、空腹血糖和心电图。)

三、符合条件者，请到我单位(社区)领取健康体检表，参加体检人员当天不吃早餐，必须由监护人陪伴或者由乡村医生(村干部)带队。

四、体检是完全自愿的，是否参加请您自己决定！

自我声明

我已阅读本告知书，理解了有关免费年度健康体检的全部情况。我同意()

不同意（)

参加此次年度健康体检。

应检者姓名：性别：

年龄：岁

身份证号码：现住址：知情告知书签字人姓名：与应检者关系：注：本人未能参加体检请注明原因

外出()

走失(

)

住院（

）

其他原因(

）

拒绝体检(）乡村医生（村干部）签名：

监护人签字：

体检单位：时间

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