医院患者肠内营养相关性腹泻的护理

肠内营养相关性腹泻的护理主要内容肠内营养的定义肠内营养的意义肠内营养的常见并发症肠内营养相关性腹泻相关因素及护理对策腹泻的护理肠内营养的定义肠内营养(EnteralNutrition，EN)是指通过口服或者管饲途径，经胃肠道提供机体代谢所需的营养物质和其他各种营养素的营养支持方法．危娟，林凤英，莫红平，冯燕英.ICU患者肠内营养期间腹泻的相关因素分析[J].中华护理杂志.2015，50（8）：954肠内营养的意义2017欧洲危重症协会（ESICM)指南将早期肠内营养（EEN）定义为患者住院后48小时内启动的肠内营养，无关乎其剂量与类型。EEN能保护胃粘膜屏障结构结构和功能完整性，减轻黏膜通透性，减少肠道菌群移位，促进胃肠道蠕动，增加胃肠道血液供应，提高局部和胃肠道免疫功能，降低继发感染风险，缩短住院时间，降低医疗费用，明显改善预后，现有的循证医学指南推荐重症患者在入住重症监护病房24~48h内启动EN。——2017欧洲危重症协会（ESICM)指南肠内营养的并发症肠内营养是一种简便、安全、有效的营养支持方式，但如果使用不当，也会发生一些并发症。常见的并发症科归纳为4类：机械性并发症：鼻、咽及食管损伤，喂养管堵塞，喂养管拔除困难，造口并发症等胃肠道并发症：腹胀、腹泻、肠痉挛、恶心、呕吐、便秘等代谢并发症：水、电解质及酸碱代谢异常，糖代谢异常，微量元素异常，维生素及必须脂肪酸缺乏，肝功能异常等。感染并发症：主要包括营养液误吸和污染导致的并发症两方面。——肠内营养临床药学共识（第二版）.广东省药学会.2017.05肠内营养相关性腹泻的相关因素及护理对策腹泻的定义：

由于某种原因导致肠蠕动过快，肠黏膜分泌与吸收功能异常，导致大便次数超过3次/d，粪便量大于200g/d或500ml/d，粪质稀薄，含水量85%以上。——潘国宗,曹世植主编.现代胃肠病学[M].北京:科学出版社,1994:255.肠内营养相关性腹泻判断标准：应用EN2d后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养液温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量并应用止泻药物后症状缓解。宋艳,王维琦.集束化护理对ICU患者肠内营养相关性腹泻的影响[J].实用临床医药杂志,2016,20(6):144-145国内外文献报道住院患者EN期间腹泻的发生率18．0％～42．5％．而ICU患者EN期间腹泻发生率为48．6％~89．0％。危娟，林凤英，莫红平，冯燕英.ICU患者肠内营养期间腹泻的相关因素分析[J].中华护理杂志.2015，50（8）：954腹泻的发生，不仅影响EN的实施效果，更会增加患者身心痛苦。腹泻导致肛门及肛周皮肤反复受刺激，继而出现红肿、糜烂溃疡、继发感染等问题。此外，还会引起患者营养素和体液丢失、脱水，而出现电解质紊乱、肾衰竭甚至死亡。据调查，有20％~40％的患者因为严重腹泻而被迫中断EN。危娟，林凤英，莫红平，冯燕英.ICU患者肠内营养期间腹泻的相关因素分析[J].中华护理杂志.2015，50（8）：954EN期间腹泻的相关因素及护理对策：

1、肠内营养的日用量及速度：有研究提示EN制剂日用量每增加100ml，发生腹泻的风险就会增加0.4倍；也有研究显示EN剂量越大，输注速度越快，腹泻发生率越高。可能与EN制剂短时间内大量进入肠腔刺激肠道使蠕动加快，食糜停留在肠道内时间过短，未充分吸收导致腹泻有关。护理对策：

临床工作中，应避免短时间内输注大量EN制剂，遵循由少到多，由慢到快的输注原则，使胃肠功能慢慢适应，减少腹泻的发生。2017欧洲危重症协会（ESICM)指南推荐：对喂养不耐受（主要表现为呕吐、腹胀、腹泻等）高风险患者EN开始速度一般为10—20ml／h，并应仔细观察腹部和胃肠道症状，如症状缓解且无新的并发症出现，应缓慢增加EN。2017肠内营养临床药学共识（第二版）推荐：一般第一日用1/4总需要量，第2日1/2，第3~4日增至全量；EN开始输注速度25~50ml/h，以后每12～14h增加25ml／h，最后最大速度为125～150m／h；参考EN制剂说明书

关注肠内营养患者胃排空情况临床营养护理指南（东南大学出版社2012版）建议：经胃喂养的患者第一个48h应每4h检测胃残留量，达到喂养目标速度后或可使用小口径的胃肠管每6~8h一次；胃内残留量＞200ml，可应用胃肠动力药物（胃复安等）；应当避免不恰当终止EN，胃残余量小于500ml时，若没有不耐受的其他表现，不应终止EN。2017欧洲危重症协会（ESICM)指南推荐：大于胃残留量500ml/6h要延迟肠内营养。2、肠内营养制剂温度：营养液温度过低,可使肠黏膜微血管收缩、肠蠕动加快或肠痉挛，导致患者腹泻;而营养液温度过高则会损伤胃肠黏膜等。有研究表明给予患者近人体温度的营养液,可有效降低术后患者肠内营养相关性腹泻发生率。也有研究将重度颅脑损伤患者作为研究对象，将营养液控制在22/30/38℃，观察腹泻发生率及腹泻出现时间，发现并无差异。护理对策：临床营养护理指南（东南大学出版社2012版）建议：通过加热达到使营养制剂恒温；营养液输注过程应加温，一般保持在37℃左右。关注EN制剂使用说明及个体差异。3、EN制剂配方：渗透压：根据渗透压的高低也可将肠内营养制剂分为等渗（＜350mOsm/kgH2O）、中等高渗（350～550mOsm/kgH2O）和显著高渗（＞550mOsm/kgH2O），患者输入大剂量的高渗性肠内营养制剂后,可使肠道的渗透压明显增高,进而影响水、电解质的吸收导致渗透性腹泻的发生；脂肪浓度：研究显示如果脂肪浓度>20%,患者腹泻的发生率会显著增高；乳糖：对乳糖酶缺乏的患者因吸收不良导致腹泻；膳食纤维：膳食纤维可促进肠道蠕动，膳食纤维摄入量大、肠道功能亢进者,可致腹泻。护理对策：根据个体情况选择合适的EN制剂4、肠内营养输注方式：肠内营养的输注方式有注射器间歇灌注、间歇性重力滴注、连续性经泵输注。注射器间歇灌注即使用注射器缓慢注入喂养管内，每次约200mL，每日6～8次，该输注方式常引起腹胀、腹泻、恶心、呕吐；间歇性重力滴注即借重力将营养液通过输液器缓慢滴入胃肠道内，每次约250～400mL，每日4～6次，速度控制不佳；连续性经泵输注患者耐受性更好。5、EN前禁食：有研究显示EN前禁食患者发生腹泻的风险是未禁食患者的24.5倍。禁食期间，肠道因“废用”运行功能减弱，肠道没有食糜刺激会导致肠内粘膜层绒毛高度和绒毛细胞增殖下降，随着肠粘膜渐渐萎缩，肠道功能受损，且禁食时间越长，肠粘膜萎缩越严重，绒毛萎缩会引起吸收障碍。护理对策：患者在实施EN前，需缩短禁食时间，条件允许尽早实施EN。有文献推荐EN前1d给与温开水、0.9%NS、10%GS、糖盐水等非EN制剂输注可以使胃肠道逐渐适应肠内营养，逐渐恢复肠道功能，避免吸收障碍或腹腔内容物渗透压过高引起腹泻。为什么禁食会导致肠道黏膜萎缩？6、口服钾制剂：有研究显示口服钾制剂发生腹泻风险的是不口服钾制剂的6.596倍。钾制剂是高渗性溶液，进入小肠会引起大量液体滞留肠腔，当超过小肠自身吸收能力时则发生腹泻；另一方面，在空腹及钾制剂量较大的时候钾制剂对胃肠道有较强的刺激作用，危重症患者机体处于应激性状态或有禁食经历，导致胃肠道功能欠佳而不耐受钾制剂。护理对策：临床工作中应避免在空腹时予口服钾制剂，同时注意稀释钾制剂后服用；对已发生腹泻的患者，建议医生改用其他的钾制剂给药途径。7、低蛋白血症：低蛋白血症是肠内营养相关性腹泻发生的一个重要的危险因素,一方面可能由于低蛋白血症导致的血浆胶体渗透压降低,引起肠道黏膜水肿,肠绒毛吸收障碍所致;另一方面可能与低蛋白血症导致的血管内外渗透压差增大,使大量液体渗入肠腔,肠道菌群失调有关。护理对策：对于并发低蛋白血症的危重病患者,推荐临床上给予预防性治疗,以降低此类患者肠内营养相关性腹泻的发生率。8、肠内营养制剂污染：可能原因包括：(1)配置过程污染；(2)输液器械不清洁；(3)储存温度过高；(4)储存时间过长；(5)患者口腔不清洁等护理对策：营养液管理严格遵循说明书保存,开启后最多可在冰箱内(2~10℃)保存24h。操作时,应严格执行操作规范,注意手卫生,输注管道及辅助器具需每日更换,做到封闭式输注，输注完毕,鼻胃肠管末端用纱布包裹,避免污染。其他非肠内营养相关腹泻的危险因素：1、抗生素大量使用导致的菌群失调2、某些药物如含镁的抗酸制剂、电解质等,可致肠痉挛和渗透性腹泻腹泻的护理1、病情观察：

EN并发腹泻后，护理人员要观察患者有无脱水现象，如有无皮肤、口唇干燥，尿量减少，血压下降等，发现异常及时协助医生急查并补充水电解质，维持患者内环境稳定。同时，观察患者的肠鸣音、排便次数、粪便量及性状等，并行粪便常规检查、粪便培养致病菌及药敏试验。2、皮肤护理：对于腹泻患者,肛周皮肤易受粪便刺激发生溃疡或糜烂,护理中须做到如下几点:(1)患者便后,护士要及时用温水或直接用不含酒精的婴儿湿巾轻蘸洗,切忌用力擦;(2)选择吸水性较强、较为柔软的纸巾或毛巾清洁肛周皮肤;(3)清洁后于肛周皮肤处涂抹皮肤保护剂,如造口粉、3M液体敷料等;(4)严重腹泻的患者,酌情选用改良式造口袋、大便引流装置等，以防肛周皮肤发生损伤。3、心理护理：

EN并发腹泻不仅加重了患者机体的痛苦，造成其心理上的恐惧，也影响了其生活质量。因此，护理人员要及时给予心理护理，精神上的安慰和理解，同时及时处理大便失禁的困窘，维护患者自尊。小结