2024重症超声在重症相关操作中应用专家共识（完整版）

2024重症超声在重症相关操作中应用专家共识(完整版)重症医学的起源追溯到1952年丹麦暴发脊髓灰质炎，当时大量患者需要呼吸支持，但是对重症患者如何治疗尚无足够认识。1959年美国Weil医生开始创建休克治疗病房。1929年德国Forssmann-Falck成为放置心导管研究基础。至1953年Sedingger技术使得床旁进行中心静脉置管成为可能。由于重症医学的初始阶段，对重症患者的病理生理尚不了解，故于1962年提出了监测中心静脉压的意义，临床上开始大量应用中心静脉导管，主要用于静脉营养和血液透析。1970年出现了Swan-Ganz导重症医学专业医疗和护理在实施各种操作过程中开始应用超声来解决面施规范，制定了本共识。2022年组织全国各地的20余名重症医学护理专家组成撰写组，形成初步共识条目、解释与相关证据文献。2022年10达成共识条目及其内容描述的要求，初步形成推荐意见53条。2023年6月将形成的初步条目通过问卷形式；发送给重症超声研究组(CCUSG)(共识评估组34名专家)进行投票。投票选项设同意、不同意、不确定；若同意，该选项给予0~9分评估；不同意和不确定不予评估。第一轮投票≥90%的46条予以采用，同意率在80%~90%的7条予以修改后第二轮投票，同意率≤80%的不予采用。第二轮投票中7条同意率未达到90%的4条亦不予采用，最终形成49条。根据共识条目的理论依据、科学性、Assessment,Developmenta综合评分为0~9分，确定各条目的推荐强度，0~3分为不推荐，4~6分为弱推荐，7~9分为推荐，评估过程进行两轮，结合最新的临床医学证据根据会议意见，再次查阅及增补最新文献，于2023年8月初形成最终稿。推荐意见1:重症相关操作带来的医源性损伤不容忽视(推荐强度：8.29)心静脉置管为例，总并发症发生率为15%,机械相关并发症发生率为5%~19%,感染相关并发症发生率为5%~26%,血栓相关并发症发生率为2%~26%。由于锁骨下静脉穿刺会出现严重并发症，使得其应用受到推荐意见2:ICU相关操作有不同的学习曲线，需要结合学习曲线灵活应用(推荐强度：8.37)习效果亦会增加，如中心静脉置管需达到50例的穿刺经验才能熟练掌握。握且要达到一定次数，而对操作较少的操作，建议科室先定向1~2名医生推荐意见3:利用信号和图像处理、穿刺针改良、超声图像优化、运动分超声束成90°角，穿刺针成像最好。亦有一些新技术，如三维技术构建推荐意见4:操作过程中监测穿刺针与周围组织的相互关系是操作的重点通过超声引导下穿刺，临床医生多了一双“眼睛”,可以实时操作时间和操作相关并发症。利用盲法行胸腔穿刺术，气胸发生率高达11%,超声引导下胸腔穿刺明显减少了并发症的发生。超声可视下操作的是出现并发症的主要原因(推荐强度：7.97)体表定位法是通过相对的解剖位置或体表位置确定穿刺点进行中心静脉穿刺置管，这种方法临床应用最多，这种方法是基于两个假设：(1)动脉和静脉的解剖结构正常；(2)预穿中心静脉通畅。然而实际的情况是动静操作者并不知晓，首次操作失败的情况下会在不同角度、深度进行操作，推荐意见6:中心静脉置管前的超声评估，是决定是否进行操作的关键(推荐强度：8.15)推荐意见7:实时超声引导穿刺是重症医学科常规操作，应严格执行超声引导下中心静脉置管六步法(推荐强度：8.06)置管静态评估是常规操作，对静态评估认为穿刺有入血管，置入一根导管),如果每一次操作均能达到此标准，操作相关并均按照国际推荐的六步法进行：(1)判断动静脉的位置关系；(2)判断静脉是否通畅；(3)采用超声平面外或平面内法进行穿刺；(4)超声证实穿刺针在血管内；(5)超声证实穿刺导丝在血管内；(6)超声证实导管在血者而言，六步法可能比较繁琐，但对于群体操作而言，六步法必须做到，推荐意见8:超声引导的中心静脉置管可提高第一针置管成功率，减少穿刺时间(推荐强度：8.17)推荐意见9:动脉穿刺第一针成功更重要，超声引导下动脉置管可提高首次穿刺成功率，推荐将超声引导作为ICU内动脉导管放置的常规操作(推荐强度：8)穿刺能实时显示动脉的位置，便于操作者直视下进行穿刺，是一项高效、脉置管的Meta分析显示，超声引导提高了首次推荐意见10:胸腔积液穿刺前必须通过重症超声了解肋间血管位置，避免穿刺损伤血管(推荐强度：7.91)行在不同肋间、不同的位置与肋骨下缘距离并不一样，随着年龄的增加，推荐意见11:胸腔穿刺前应通过重症超声了解膈肌位置及膈肌运动度，避免呼吸驱动过强时穿刺及误伤膈肌(推荐强度：8)出现呼吸驱动增强，导致膈肌运动度大。如胸腔积液的穿刺点靠近膈肌，吸驱动降低膈肌运动度后进行穿刺。推荐意见12:重症超声引导下进行胸腔积液穿刺，有助于把握进针方向、深度，避免穿刺针损伤胸腔内脏器，减少穿刺并发症(推荐强度：8.36)胸腔积液确定穿刺点后，穿刺过程需把握穿刺针的进针方向和进针深度，进针方向通常朝向积液内径最大的方向。传统方法置是穿刺的安全保证。一般认为，脏层胸膜与壁层胸膜之间的距离<10推荐意见13:重症超声有助于动态监测发现胸腔穿刺、引流相关的并发症(推荐强度：8.29)A线，重现胸膜滑动征。这种动态改变的重症超声征象，有助于监测肺复关征象(如A线，胸膜滑动消失，平行气流层征，出现肺点)。当损伤肺推荐意见14:重症超声有助于发现气胸，确定气胸范胸的特异度几乎达到100%,但大多数情况下，由于肺压缩的程度不同，推荐意见15:重症超声不能完全替代其他影像学检查，仅在紧急状态下指导气胸穿刺(推荐强度：7.94)点。虽然找到肺点诊断气胸的特异度几乎达到100%,但大多数情况下，推荐意见16:超声可识别腹壁血管，可降低腹腔穿刺出血风险(推荐强腹壁血肿的发生率为1%~2%,合并出血的患者病死率高、住院时间长，需要超声确认动脉位置，避免穿刺损伤。选用超声高频线阵探头(6~12推荐意见17:超声识别腹腔内脏器可减少腹腔穿刺损伤(推荐强度：8.44)腹腔穿刺最易受损的器官，穿刺导致肠穿孔的发生率为0.8%,多个巨大值得注意的是，腹水和腹内器官(特别是肠管)在体位改变或深呼吸时，推荐意见18:超声引导腰椎穿刺可优化穿刺间隙，缩短穿刺过程，尤对特定患者，如肥胖、超重、婴幼儿等更为明显(推荐强度：7.85)透视比具有特定优势，直接可视鞘囊、髓质圆锥柱骨异常等，确定最宽间隙，引导选择更佳的穿刺位置及测量穿刺径路。位髋关节屈曲，可增加棘突间隙；侧卧位屈颈，棘突间隙未见显著改变；数和创伤性穿刺操作次数。应用显示人群包括肥胖、超重(体重指数>30kg/m2)、婴幼儿、孕妇、急诊患者、腰椎术后(内固定)者、脊柱畸形推荐意见19:超声引导腰椎穿刺，通过骶骨、中线及椎间盘间隙定位和优化穿刺部位，识别黄韧带以选择穿刺针和穿刺深度(推荐强度：8.03)能生成高分辨率图像的高频线阵探头。规范流程：(1)定位和优化穿刺间标记，表示脊柱的中线；确定椎间盘水平：将超声探头置于腰3或腰4椎骨上，顺时穿刺针旋转90°,使超声波束在中线上纵向对齐。结合以上步骤沿脊柱中线滑动超声探头，以确定最宽的棘突间空间。(2)选择穿刺置于最宽的腰椎棘突间隙，朝向中线旋转45°,进入斜旁正中位观察。推荐意见20:重症超声有助于心包积液的量与性状的评估，以及心包填塞的诊断(推荐强度：8.6)心包填塞是一种危及生命的疾病，体征包括颈静脉怒张、心音低弱遥远、序和重点：(1)区分全局性或局限性积液；(2)对积液进行量化；(3)描述液体形态；(4)分析对血流动力学影响。急性发作时，少量的心包积液张早期右心室塌陷、心脏摆动征和下腔静脉扩张固定(下腔静脉内径>2.5cm,吸气下腔静脉塌陷<50%)。右心房塌陷时长超过1/3个心动周期，包穿刺术的I级指征，大量(>20mm)心包积液(Ⅱa类推荐)亦可考虑行心包穿刺术。根据重症超声征象行心包穿刺右心房和/或右心室在舒张期塌陷；(2)1个月内出现大量积液。当积液推荐意见21:建议应用重症超声选择心包积液的穿刺部位(推荐强度：心外膜的距离，找到最佳穿刺点，以避免对肺、肝脏或其他脏器的损伤。一项心包穿刺并发症的临床研究显示，超声引导下心包穿刺成功率高(97%),严重并发症发生率低(1.2%)。选择左胸骨旁入路穿刺时，将穿刺针进入胸骨附近，通常位于左侧第五、选择剑突下入路时，将穿刺针在剑突和左肋缘之间肝脏或胃的损伤与对膈膜和膈神经的刺激导致的心动过缓和休克的发生推荐意见22:腹膜后穿刺可在超声引导、内镜超声或CT引导下进行。床88例经皮引流的急性坏死性胰腺炎患者中，35%的患者仅用经皮导管引流即可治愈，65%的患者需要在经皮引流后再行视频辅助腹膜后清创术 推荐意见23:应使用重症超声优化ECMO置管部位、选择置管内径、提高置管安全性(推荐强度：8.54)×3。应用重症超声平面内或平面外技术，动态引导穿刺过程，可减少血推荐意见24:应用超声定位ECMO引流管尖端，建议V-AECMO模式时引流管尖端位于下腔静脉和右心房交界处，以保证充分引流；V-VECMO模式时引流管尖端位于下腔静脉、肝静脉汇入处，以减少再循环推荐意见25:ECMO运行过程中出现引流端负压增加、管路抖动、流量管超声检查(推荐强度：8.46)中氧饱和度下降亦可能与回流管尖端移位、与引流管尖端过于靠近有关，推荐意见26:经食管超声(TEE)是引导上腔静脉内V-VECMO双腔管置入的必备工具(推荐强度：8.35)上腔静脉位于胸腔内，受肺部气体影响，经胸超声难以探及，因此TEE脉内置入V-VECMO双腔管(dual-lumencannula,DLC)时必须联彩色多普勒血流确认回流血流向三尖瓣方向，确保最小化再循环，提升推荐意见27:外周型V-AECMO股动脉置管，远端肢体易发生缺血性损伤，建议在超声下引导放置远端灌注管(推荐强度：8.55)远端灌注管放置在股浅动脉，血管狭窄、血流明显减少常导致置管困难，必须在超声下根据血管走行引导穿刺和置管，提高置管安全性和成功率。推荐意见28:应常规使用超声对ECMO置管常见并发症进行筛查(推荐强度：8.37)痿)、腹腔出血、胸腔出血、气胸、心脏损伤、远端肢体缺血、静脉血栓推荐意见29:放置鼻肠管前建议使用重症超声评估胃窦面积和功能(推荐强度：8.06)延长机械通气时间及出现感染等并发症。因后喂养。超声胃窦单切面法测量胃窦横截面积(cross-sectionalarea,功率，建议置管前禁食6~8h,并予患者胃复安，增加胃收缩的幅度改善超声检测胃窦评估胃内容积成功率明显高于胃底和窦收缩幅度(ACA)对预测鼻肠管尖端成功通过幽门和Treitz韧带意义更推荐意见30:重症超声可以通过双轨征、食管充气征第一时间判断鼻肠管进入食管(推荐强度：8.09)可第一时间定位营养管进入食管：(1)将营养管经鼻插入20~25cm深度，超声探头置于三角结构处即食管横切面观察。(2)向营养管内快速注现的强回声影时，提示营养管已进入食管。(3)将超声探头旋转90°行纵切面检查，向营养管内注射10ml气体后，可见双轨征中间有推荐意见31:应用重症超声可通过双轨征、云雾征等判断鼻肠管已通过幽门(推荐强度：8.06)鼻肠管置入，适用于胃排空障碍的患者，可减少反流，降低误吸发生率，位置：(1)将超声凸阵探头置于患者剑突下，纵切胃窦，幽门管内出现双轨征时提示鼻肠管通过幽门。(2)可通过超声检查在胆囊后下方、胰头上方、胆总管、门静脉及下腔静脉的前方定位十二指肠球部。(3)通过超声推荐意见32:重症超声可通过动态、静态观察气管、食管和肺的超声征象，判断气管插管是否进入气道(推荐强度：7.82)推荐意见33:使用超声进行气道评估可了解气管周围的解剖情况，并确超声评估气道时，超声探头方向包括横切检查(横断面)和纵切检查(矢状面和矢状旁),显示气管软骨环结构及其周边结构。若患者已接受气管位置是第2、3气管软骨环间隙。纵切面超声检查可定位环状软骨和气管下准确穿刺气管中线的目标气管软骨环间隙。有研究发现，约1/4的患者定位经皮气管切开术与超声引导下气管切开术的随机对照试验研究和一项采用长轴入路实时超声引导下的经皮扩张性气管切开术与体表定位法推荐意见34:推荐使用超声识别气管前的甲状腺和无名动脉，超声引导穿刺可减少甲状腺和气管前血管损伤等并发症(推荐强度：8.02)超声横切面可识别气道相关的动脉、静脉、甲状腺、环状软骨、气管环，推荐意见35:建议使用超声联合纤维支气管镜引导经皮气管切开，以进一步减少并发症(推荐强度：8.21)推荐意见36:建议对肥胖或气管移位的患者选用高频线阵超声探头(5~10MHz)识别环甲膜，并定位环甲膜穿刺点(推荐强度：8.03)紧急环甲膜穿刺切开术适用于使用面罩、声门上装置无法维持患者氧合，膜的技能培训，无论培训结束当时，抑或在培训6个月后，住院医师使用超声比体表标志定位环甲膜准确性更高。Owada推荐意见37:超声引导的神经阻滞技术在重症领域有着广泛的应用前景，推荐更多的研究和探索(推荐强度：8.15)经典操作。床旁超声实时引导神经阻滞，既能精确引导穿刺路径和定位，来，神经阻滞有望成为一种治疗选择，并为推荐意见38:经外周静脉置入PICC前应常规使用超声，全面、全程评估cm)的原则，选择合适穿刺点(推荐强度：8.26)分了解静脉的解剖形态及血流情况，发现可能的阻塞或意外的静脉狭窄，穿刺位置应避开肘正中静脉和贵要静脉的连接点，以上臂中上1/3处最佳。穿刺前超声探头置于上臂肱二头肌内侧预扫查静脉，观察静脉直径大小、浅的外周静脉(<0.3cm)均会降低置管成功率。肱静脉位于中上臂中心推荐意见39:经外周静脉置入PICC中应联合血管长短轴实时超声引导，建议结合锁骨上窝和颈内静脉超声检查以避免导管尖端错位(推荐强度：声引导。超声直视引导下PICC置管，亦能显著降低血胸、气胸、导管异声引导PICC导管的置入，可减少尝试次数，并将成功率提高2~3倍。导管尖端应位于上腔静脉下1/3和右心房上1/3之间，以避免血栓形成。有文献报道，PICC置管过程中，导管尖端位置错位的发生率为40%,其超声引导PICC实时置管的管尖错位发生率降低52%。通过右锁骨上窝超态引导PICC导管从锁骨下静脉进入颈内静脉的1/3位置，当导管进入右置管后可进一步采用超声改良微泡检测法精确定位PICC尖端位置。推荐意见40:重症超声可用于PICC留置期间及拔管后血栓并发症的监测(推荐强度：8.23)PICC相关的有症状性上肢静脉血栓形成的发生率为3%~20%,无症状血栓形成的发生率高达61.9%。诊断上肢静脉血栓最常用的检查是超声，可感度为97%,特异度为96%。Duplex超声被用于诊断偏中心位置的建议在放置PICC后2周内使用超声筛查静脉血栓，无论是否存在症状。及时通过超声检查PICC相关静脉血栓有助于启动抗凝治疗，可逆转血栓推荐意见41:超声引导下PICC穿刺应成为静脉治疗专科护士必备技能(推荐强度：8.41)现并发症。基于模拟的培训有助于熟练掌握超声动态引导血管穿刺技能，特别是在对针尖的动态掌握上。通过模拟穿刺练习(跟踪针尖训练5次以上),可快速达到学习曲线的平台，实现操作同质化。推荐意见42:儿科患儿因其体质和解剖结构不同年龄差异很大，重症超显(推荐强度：8.39)成功率为80%(体重小于5kg)和100%(体重大于5kg)。儿童患病功率约为75%,超声未显示出明显优势，但超声引导提高了穿刺的速度，数多，既往报道儿科气管插管相关不良事件达35%~39%,插管位置错误/膈肌超声、气管插管尖端超声)显示，床旁超声是判断和确认危重患儿50%,尤其是婴儿和肥胖患儿。超声通过确认中线、椎间隙水平、估测腰推荐意见43:儿童重症超声引导操作的流程和方法，是基于儿童年龄和生长发育特点形成的(推荐强度：8.15)成功率，减少操作者的依赖性。面对桡动脉深度不足2mm的新生儿，Ye等通过皮下注射生理盐水的方法，增加桡动脉的皮下深度，达到2~4mm,规避超声成像的局限性，改善婴儿动脉和导管尖端的可辨识性，从年龄的公式预测最佳气管插管直径时，相关性较差(27.5%),而超声测量为87.8%,是一种安全、准确的方法。完成气管插管，进一步确认插管Tessaro等将气管插管的套囊用生理盐水填充，在胸骨上窝处进查确认气管插管位置，以纤维支气管镜确认为特异度为96.4%,且超声检查的平均时间为4.0s,是确定儿童气管插管估肺滑动征的方法，确认2岁以下患儿气管插管深度的最优位置，结果显推荐意见44:实时超声引导新生儿脐静脉置管，是一种快速、有效的操作，可减少并发症的发生(推荐强度：8.09)失败率达25%~50%,10多年前即有报道，与常规盲法置管比，超声引要导管通过脐静脉到达门静脉窦(亦称脐隐窝),然后通过未闭的静脉导显示，20%~25%的导管在胸部X线上被判断为正确的位置，而在超声引推荐意见45:重症超声可有效评价骨骼肌形态学变化，用以指导临床早期识别骨骼肌功能障碍(推荐强度：7.94)横截面积等肌肉的结构参数。(1)肌层厚度、骨骼肌横截面积：反映肌肉的容积。(2)回声强度：评价骨骼肌成分，骨骼肌脂肪填充、或纤维增生时，回声增强。(3)翼状角：肌纤维与腱膜所成角度。重症患者入重症医学科前48h内，应启动超声评估。股四头肌为主要探查的肌肉，7日内横截面积丢失10%、肌层厚度丢失20%、回声强