2024美国结直肠外科医师协会痔病诊疗临床实践指南（附图表）

2024美国结直肠外科医师协会痔病诊疗临床实践指南(附图表)Surgeons,ASCRS)致力于促进结直肠肛门疾病的科学化预防和管理，管公开的发病率数据差异很大1,但痔病美国是最常见的需要药物和手术干预的疾病，每年有超过220万的门诊量²。大量多样的症状，被患门直肠主诉的症状性的痔，并对痔病过程的评估和管理有清晰认识。本指南指南建立在2018年出版的ASCRS“痔病诊疗临床实践指南”(Wiley)中进行了全面检索，以寻找2017年1月1日至2023年8月1日发表的包括成年受试者的英文研究。检索策略是与健康科学研究文献。请参见附录1了解完整的检索策略。初步检索产生了2546项合格研究，在删除649篇重复文献后，筛选出1897篇研究作为初始纳入。筛选摘要的相关性，留下320篇研究由5位合著者进行全文审查，所有冲突由第一作者解决。经全文审查后，168篇研究被排除；152项研究被纳入最终文章(图1)。使用Covidence系统综述软件进行摘估(GRADE)系统的等级确定5。证据的确定性反映了我们对效果评价的信任程度。来自RCT的证据一开始是高确定性的，而来自观察性研究的证据一开始是低确定性的。对于每个结果，证据被分为高、中、低或非常低(表1)。推荐可能受到偏倚风险、不一致、间接性、不精“条件性”(表2)。当证据基础或治疗指南未达成一致时，由委员会主席、副主席和2位指定审阅者的一致评价确定结果。整个临床实践指南委员会对小组委员会提出的指南初稿进行审查。最终建议已由ASCRS执行理事会批准，并通过Diseaseofthe杂志的同行评议。通常，ASCRS临床实践指南大概每5年更新一次。指南符合研究与评估指南鉴定(AppraisalofGuidelinesfor史开始，随后进行专科检查⁶。内痔的主要症状是无痛便血；患者可能2.对有症状的痔疮和直肠出血的患者进行完整的结肠内镜检查。推荐畸形也可能导致直肠出血⁸。尽管大部分便血不因结直肠癌而发，但直族史，进行充分的体格检查，有助于需进一步检查的高危便秘和不良排便习惯(如用力、久坐和频繁排便)可能在有症状痔患者发病中起重要作用6,7。对17项病例对照和两项队列研究的系统性综述表明，痔疮患者的便秘患病率显著高于对照组(OR=2.09,95%CI:1.27~3.44)12。增加纤维素和液体摄入量，可改善轻中度痔脱垂和出血症状13-15。一项纳入7项随机研究，共378例患者的Cochrane综出现持续性症状的风险降低了53%(RR=0.47,95%CI:0.32~0.68)。4.痔疮的药物治疗虽然存在异质性，但副作用小，有助于缓解症状。一项针对88名孕妇的小型前瞻性观察研究显示，1%氢化可的松醋酸酯和1%普拉莫辛盐酸盐泡沫复合物能有效控制晚期妊娠相关的痔疮疼痛、提取物(如黄酮)和合成化合物(如多巴酚丁胺)的异质药物，可用于的Cochrane系统综述描述了对瘙痒(OR=0.23,95%CI:0.07~0.79)、95%CI:0.04~0.42)以及总体症状改善(OR=15.99,95%CI:5.97~42.84)的有益效果。鉴于痔疮通常无痛，同预期一样未观察到性胶圈，阻断痔柱(hemorrhoidalcol于黏膜下层，以缓解黏膜脱垂。2005年的一项纳入三项RCT的Cochrane综述(n=202)显示，与RBL相比，外科痔切除术与疼痛(相对风险度1.94,95%CI:1.62~2.33)和并发症(相对风险度6.32,荟萃分析发现，RBL在治疗效果方面显著优于硬化疗法，而在P<0.0001对比红外凝固)。23在对2635名患者进行的一项单中心回顾性研究中，评估了RBL治疗I至IV级痔疮的效果。研究发现，在术后8周随访时，86.7%的患者无任何症状；22.5%的患者出现并发症，其中16.1%经历了疼痛，2.8%并接受再次RBL治疗(66.9%)或外科痔切除术(33.1%)。24此外，用广谱抗生素并紧急进行麻醉下的检查。另一个罕见(约1%)的主要并发症是严重出血。27胶圈在大约10~14天后会从痔疮黏膜脱落，留下一个可能导致出血的溃疡。2017年的系统综述建议，抗凝和抗血小照队列研究观察了在服用氯吡格雷的情况下，进行了153次结扎术的出血事件数量没有显著差异(3.7%vs.2.7%,P=0.73)。29但是其局固定。最常用的硬化剂是5%苯酚溶液，用杏仁或植物油作为溶剂，其卡醇和硫酸铝钾与丹宁酸。根据2017年的一项系统综述，对I级痔疮患者进行注射硬化疗法后，69%~88%的患者出血症状得到缓解，而Ⅱ级痔疮脱垂的解决率达到了90%~100%。术后24%~49%的患者会经历疼痛，0.90%~6%的患者会出现出血。出血复发的比例为1.5%~29%,而脱垂复发的比例为16%。28P=0.14)。PFS组的复发率显著低于RBL组(16.1%vs.41.2%,P=0.004),无论RBL还是PFS复发后的治疗选择包括相应的另一种的10%,P=0.01),且多为轻微。30另一项针对2000名接受PFS治疗患者的前瞻性单中心研究报告称，4周随访时症状缓解率达98%。其中10.5%的患者在硬化疗法时正在接受抗凝或双重抗血小板治疗，其还有0.5%的患者因术后并发症(血栓形成0.4%和肛周脓肿0.1%)需要手术。31一项包括10个三级转诊中心183名患者的多中心、开放标签、单臂二期临床试验报告了类似结果。32PFS治疗1年后的症状(如出血)总体改善成功率为95.6%。红外线凝固(infraredcoagulation,IRC线能量以诱导组织坏死及固定来治疗出血和组织脱垂的方法。2017年的一项系统综述分析了四项随机对照试验(共339名受试者),旨在评估IRC的疗效，其中一项RCT显示，在I级、Ⅱ级和III级痔疮患者中，分别有78%、52%和22%的患者出血症状得到缓解。术后疼痛的发生率介于16%至100%之间，术后出血的发生率为15%至44%。28另一项对比IRC与胶圈套扎术(RBL)的RCT(纳入133名患者)显为严重(视觉模拟评分[VAS]为5.5±3.7vs.3.3±3.3,P=0.018)。效、术后脱垂、复发及术后尿潴留方面两者之间无显著差异，但RBL6.特定的血栓性外痔患者可从早期手术切除中获益。推荐强度：基于0.2%硝酸甘油、血栓切除术和痔切除术，结果表明与局部应用0.2%硝酸甘油(P<0.001)和血栓切除术(P<0.01)相比，第4天时痔切除术后的疼痛明显减轻。1个月随访时，各治疗组之间的症状缓解没有差异。1年随访时，与局部应用0.2%硝酸甘油(P<0.05)和血栓切除术回顾性研究纳入231例EHT患者，结果表明48.5%的患者接受了手术治疗，其中97.3%接受了血栓性外痔切除术或血栓切除术。其余51.5%的患者接受了饮食调整、软化大便、口服/局部镇痛以及坐浴治疗，手术组患者的症状缓解时间明显缩短(3.9天vs.24天，P<0.001)37。另一项研究对504例接受非手术治疗的EHT患者进行了回顾性分析，结果表明症状改善的中位时间为5天(范围，1~23天),症状完全缓解的中位时间为8天(范围，1~45天)38。7.痔切除术通常适用于有症状的外痔或混合痔患者(III-IV级)。推荐是一种有效的方法。可用多种手术器械进行开放式或闭合一项系统荟萃分析纳入11项比较开放式和闭合式痔切除术的随机对照似。一项纳入5项研究的荟萃分析发现(n=318),闭合式痔切除术中进行闭合式痔切除术相比，超声刀能够更早恢复工作、术后疼痛更轻、痔切除术后的严重并发症很少见，最常见的是术后出血(大多数研究为1%-2%)39。据报道，急性尿潴留的发病率为1%-15%,并且是延迟出院的最常见原因43。减少急性尿潴留风险的措施有减少补液量(低于优点是无需切除组织和减轻疼痛。HAL结果表明复发率为3%~60%(总体复发率为17.5%,IV期痔复发率最高)。0~38%的患者术后需要口服镇痛药。术后并发症发生率较低，总出血率为5%,再干预率为6.4%,手术时间为19~35分钟46。另一项回顾性研究纳入了1000例在同一机构接受HAL治疗的患者，并发症总发生率为6.8%,包括里急后重(3.1%)、尿潴留(3.1%)和出血(1.4%)。中位随访36月后，复发率为9.5%,其中7%接受了痔组的1年复发率为49%,HAL组的1年复发率为30%(OR=2.23,95%CI:1.42~3.51)。RBL组一项系统综述纳入16例随机对照试验(n=554),这些研究将HAL(2.0vs.3.3;P=0.002)。然而，与SH组(6.9%)相比，HAL组(13.2%)的复发率显著增高(OR=1.93,95%CI:1.07~3.51)49。随机对照试验比较了法国22家医院应用HAL术和SH术治疗的393例II/IIⅡ期痔患者，结果表明虽然两组的镇痛需求没有差异(37%vs44%,P=0.17),但HAL组术后第二周疼痛评分低于SH组(1.3vsvs.13.8%,P=0.049)。术后12个月两组在疼痛、镇痛需求、生活质在一项对80名患者进行的多中心随机对照试验中，将用于治疗II/IV期痔的HAL与痔切除术(excisionalhemorrhoidectomy,EH)比要口服NSAID止痛药(87.8%vs.53.8%;P=0.002)50。两组在术后并发症、重返工作时间或患者满意度方面没有差异。术后2年，两组入98名患者的单独随机对照试验，通过比较HAL和EH发现各组之间1年随访时的症状评分没有差异，但HAL组术后1年脱垂复发率显著增高(59%vs.31%;P=0.008)52。吻合器痔固定术(SH)使用环形管状吻合器装置，通过切除齿状线近相比，SH可减轻患者术后疼痛并加快康复。在一项由777名患者随机24个月出现复发症状的患者明显更少(OR=2.96;95%CI:2.02~4.32),患者在随访中更有可能无主诉症状(12项试验，1097名患者，OR=0.59;95%CI:0.40~0.88)54。在另一项对98项研究共7827示接受SH手术后患者痔症状复发的几率明显高于接受痔切除术患者(OR=2.62;95%CI:1.83~3.75)55。痔脱垂接受SH术的患者进行10年随访的回顾性系研究显示，39%的患者复发痔脱垂，8%的患者主诉有肛门气体漏出(轻度失禁),68%的患者表示疗效满意56。另一