临床科室质量管理课件

医疗质量管理

临床科室质量管理我们的目标是……临床科室质量管理第一部分基本技能训练全员参与全面推进临床科室质量管理第二部分医疗质量管理临床科室质量管理评审标准评审要点评审方法4．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【Ｃ】1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2．有科室质量与安全管理工作计划并实施3．有科室质量与安全工作制度并落实。4．有科室质量与安全管理的各项工作记录1.查看科室质量与安全管理组织的人员组成和工作记录。2.查看科室质量与安全管理的工作计划、工作制度的实施情况。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。查看科室对质量与安全指标资料收集、分析、评价和持续改进的记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室质量与安全水平持续改进，成效明显。查看科室质量与安全水平持续改进后的实际成效。质量管理构架临床科室质量管理4．5.6.3根据《病历书写基本规范》对住院病历质量实施监控与评价。【Ｃ】

1．有病例书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。3、病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。4、将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1、有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2、职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

甲级病案率≥90%，无丙级病历。病历质量管理临床科室质量管理4．14.5．1

抗菌药物临床应用管理责任制。（★）【Ｃ】

1．院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人。（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容和纳入工作安排。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。

（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。

2．临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人。（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标落实到人。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1、建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2、与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用的责任状。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1、按照卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2、上报信息准确与可追溯源。临床合理用药临床科室质量管理4．17.3.2开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。

【Ｃ】

1．为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。2、医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1、各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。2、临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。临床合理用血临床科室质量管理4．8.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。【Ｃ】

1．定期开展手卫生知识与技能培训，有记录。2、手卫生设施种类、数量、安装的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。3、医务人员手卫生知识知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

随即抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%。医院感染管理临床科室质量管理

先用一票否决、单项否决的方法筛选，存在一票否决项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评价；如存在单项否决项目之一者，为乙级病历，存在单项否决两项及以上者，为丙级病历，不再进行病历评分。1、筛选根据标准扣分，≥90分为甲级病历，≥80分为乙级病历，﹤80分为丙级病历2、评价标准二：病历质量管理考评办法临床科室质量管理一票否决项目（高压线）CompanyLogo医疗信息未填写（指空白首页）

[ImageInfo]

-Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）或入院记录未在24小时内完成伪造/严重涂改/拷贝病历造成原则错误临床科室质量管理主要诊断选择错误首次病程未在患者入院后8小时内完成首次病程记录中无病例特点、拟诊讨论和诊疗计划之一者医师未在规定时间内完成转出、转入记录或无转出、转入记录对危重症者未按规定时间记录病程记录无病危（重）通知书疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录疑难或危重病例无病例讨论记录无抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见抢救记录未在抢救结束后6小时内完成单项否决项目临床科室质量管理无手、麻醉、输血同意书，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字新开展的手术及患者病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认无麻醉记录无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成手术者未按手术分级管理标准实施手术无手术安全核查记录与手术清点记录植入体内的人工材料条形码未粘帖在病历中单项否决项目临床科室质量管理无死亡抢救记录，或放弃抢救者无法定代理人签字缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录无死亡病例讨论记录传染病漏报缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单已输