2018年新技术申报表

PAGEPAGE52018年新技术、新项目临床应用申报表项目名称静脉溶栓术起止时间项目负责人性别民族出生年月职务科主任职称主任医师最高学历电话E-mail学科专长新技术、新项目开展人员名单姓名科室性别职称学历担任本项目的工作新技术分类（自评）一类√□二类□三类□□医院重点攻关项目□√科室自立项目该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：国内外情况：目前，静脉溶栓是急性缺血性卒中（ALS）最有效的药物治疗，因其可显著改善ALS预后，被国内外脑血管病指南一致推荐。2012年12月《中华内科杂志》发表的《重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识(2012版)》和2014年发表的《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014》对规范我国ALS静脉溶栓临床实践起到了积极作用，但目前我国ALS患者静脉溶栓治疗率仍非常低，仅有2.4%，其中使用rt-PA溶栓治疗仅1.6%。近年来ALS急性期治疗取得很大进展，尤其2015年静脉溶栓联合血管内治疗被美国和中国指南所推荐，静脉溶栓模式发生根本转变。2016年2月美国心脏协会和美国卒中学会联合发布了ALS静脉应用rt-PA纳入和排除标准科学声明。总体上，ALS静脉溶栓适应症有逐渐扩大，而禁忌症有相对缩小趋势。为了进一步规范国内ALS静脉溶栓，提高溶栓率，使更多ALS患者通过溶栓而获益，中国卒中学会也于2017年组织和发布了《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明》。我省市情况：湖南省一直是全国脑卒中高发省份。2017年12月2日湖南卒中中心联盟成立并挂靠中南大学湘雅医院，发布了全省首张脑卒中“溶栓地图”。该联盟将为进一步规范我省脑卒中诊治、完善我省卒中溶栓布局、提高我省卒中静脉溶栓率、扩大溶栓治疗受益人群提供重要平台。该联盟将形成联合全省124家医疗机构、惠及湖南省及周边地区的快速脑卒中救治网络，为脑血管病急救提供“精准导航”。而岳阳市有八家医院成为该联盟成员，我院也是其中之一。目前卒中溶栓治疗发展已经是迫在眉睫，如逆水行舟。溶栓技术的发展不仅标志着一个医院卒中急救水平，也是一个医院整体治疗素质的体现。临床应用意义、适应症和禁忌症：临床意义：静脉溶栓是缺血性脑血管病急性期有效的干预方法,及时快速血栓溶解、血管再通、恢复血供,缩小脑梗死面积,使缺血再灌注,降低脑部损伤程度,有利于缺血性神经元的功能恢复,提高ACI患者的生活质量.溶栓技术是目前全世界治疗急性脑梗死最明确有效的方法。溶栓的适应证及禁忌证：

1、发病3h以内rt-PA溶栓适应证：

（1）诊断为缺血性脑卒中，伴随有临床意义的神经功能缺损；

（2）在开始治疗之前症状发生<3h；（3）年龄≥18

岁。

2、发病3h以内rt-PA溶栓禁忌证：

（1）最近3个月内有明显的头部创伤或脑卒中；

（2）可疑蛛网膜下腔出血；

（3）最近7d内有不可压迫部位的动脉穿刺；

（4）有颅内出血史；

（5）颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；

（6）近期颅内或椎管内手术；

（7）高血压[收缩压>185mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压>110mmHg]；

（8）活动性内出血；

（9）有出血倾向，包括但不限于血小板计数<100×109/L；

（10）最近48h内接受肝素治疗，活化部分凝血活酶时间（APTT）高于正常范围的上限。正在口服抗凝剂，国际标准化比值（INR）>1.7或凝血酶原时间（PT）>15s。正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂，敏感的实验室指标升高（如活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值、血小板计<100×109/L、蛇静脉酶凝结时间、凝血酶时间或恰当的Xa因子活性测定等）；

（11）血糖水平<2.7mmol/L；

（12）CT提示多脑叶梗死（低密度范围>1/3大脑半球）。

3、发病3h以内rt-PA溶栓相对禁忌证：

研究提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗，尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rt-PA

的风险与获益。

（1）神经系统症状轻微或快速自发缓解；

（2）痫性发作后遗留神经功能缺损；

（3）最近14d内大手术或严重创伤；

（4）最近21d内胃肠道或尿道出血；

（5）最近3个月内心肌梗死；（6）妊娠。

4、发病3～4.5hrt-PA溶栓适应证：

（1）诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能缺损；

（2）在开始治疗之前症状发生在3～4.5h；

（3）年龄≥18岁。

5、发病3～4.5hrt-PA溶栓禁忌证：

同发病3h以内rt-PA溶栓禁忌证。

6、发病3～4.5h

rt-PA溶栓相对禁忌证：

在上述各项溶栓禁忌症的基础上尚有如下相对禁忌：

（1）年龄>80岁；

（2）严重脑卒中（NIHSS评分>25分）；

（3）口服抗凝剂，无论INR数值如何；

（4）同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史。

7、发病6小时内尿激酶溶栓的适应证：

（1）有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状；

（2）症状出现<6h；

（3）年龄18-80岁；

（4）意识清楚或嗜睡；

（5）脑CT无明显早期脑梗死低密度改变；

（6）患者或家属签署知情同意书。

8、发病6小时内尿激酶溶栓的禁忌证：

同

rt-PA。

治疗效果评定标准及评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析:评定标准及评价方法：采用1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的脑卒中患者的神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评定标准评定疗效。比较治疗前后1、3天NIHSS评分及GCS评分;比较治疗前后7、28、90天改良Ｒankin(MＲS)评分;比较治疗后总有效率。基本治愈:神经功能缺损评分减少91%～100%;显著进步:神经功能缺损评分减少46%～90%;进步:神经功能缺损评分减少18%～45%;无效:神经功能缺损评分减少17%左右。总有效率(%)=(基本治愈+显著进步+进步)例数/总例数×100%。有效性及安全性：溶栓技术是目前全球范围内指南中明确指出最为明确有效安全的治疗脑卒中的药物治疗等方法。分别在美国、欧洲、日本等众多大量本临床研究中显示其安全性及有效性，并在所有脑卒中指南中指出溶栓治疗的重要性。且在我科之前的溶栓治疗中也显示了其疗效及安全。因此，溶栓治疗的有效性及安全性目前来说是毋庸置疑。可行性：目前我科已经有足够的技术水平、人力配合及设施来成熟的完成该项治疗，而且已经在前期完成了一定数量的临床溶栓治疗。而现在，更进一步与急诊、ICU、检验科、放射科等科室完成了对接，将更加有利于此治疗等开展。社会效益、经济效益预测：社会效益：由于该技术对脑梗治疗的有效性，能迅速改善脑梗患者的功能障碍，对于急性脑卒中患者有“一针见效”的神奇功效。因此，该技术的发展将在提高本院脑卒中治疗及急救水平的同时，也大幅提高了我院在患者心目中的地位，打造岳阳市中医医院品牌效应。经济效益：该技术在有效治疗脑梗患者的同时，一来，可以缩短患者住院时间，提高周转率；二来，可提高病床使用率；三来，脑梗患者经该技术治疗改善出院后，吸引了许多脑梗患者来我院就诊，提高了我院门诊及住院患者量。因此，该技术可带来较高的经济效益。新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：1.rt-PA的剂量及用法:rt-PA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10％在最初lmin内静脉推注，其余剂量持续lh静脉滴注，用药期间及用药24h内应严密监护患者。

2、静脉溶栓的监护及处理

（1）尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护治疗；（2）血压控制：溶栓前应将血压控制在180/100mmHg以下；

（3）定期进行神经功能评估，第1h内每15min

1次，以后1次/h，直至24h；

（4）如出现严重头痛、血压增高、恶心或呕吐，疑颅内出血者，应立即停用溶栓药物并行头颅CT检查；

（5）给予抗凝药物、抗血小板药物前应复查头颅CT；

（6）血糖超过10mmol／L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7．7～10mmol／L。血糖低于3．3mmol／L时，应紧急纠正，达到正常血糖水平。

3、溶栓后护理注意事项

（1）24小时内绝对卧床；

（2）24小时内尽量避免动脉穿刺（如抽血气）和肌注；

（3）需要导尿者应在溶栓前留置导尿；4.溶栓后续治疗

溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后CT显示无出血时开始使用（100-300mg/日），对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗，其他如降脂、护脑等治疗应遵照急性缺血性卒中处理指南执行。总之，rt-PA溶栓治疗是急性脑梗死最有效的治疗方法，获得理想疗效的关键是尽早启动溶栓，缩短入院至用药时间，严格掌握溶栓适应证及禁忌证，及时应对并发症。

科室技术力量、人力配备和设施：目前我院神经内科已经多次将优秀医护人员送外北上广等优秀医院进修溶栓相关技术及操作，在技术上完全能开展这项治疗。同时，我科已经组建成了一个由主任、副主任、主治、住院医师组成的专业的神内团队，有完善的三级诊疗制度，完全有责任及能力开展好这项工作。另外，我科已经与急诊、ICU、检验科、放射科共同组建了专业的脑卒中溶栓小组，依托其他兄弟科室的合作，将完全有能力应付相应的紧急事件。以上，我科无论在技术力量、人力配备还是设施上，都已经能成熟、完善的开展该项技术。新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：1、治疗过程中或治疗结束后24h内，如发现神经症状加重（如意识障碍加重、肌力减弱、视力减弱、语言障碍加重、严重头痛、呕吐或出现新的神经功能缺损等），考虑出血并发症或输注过程中发现出血，则立刻停止rt-PA输注，并复查头部CT。复查血常规、PT、PTT及纤维蛋白原。可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物；1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）。请神经外科（或其他外科）会诊。2、动脉再闭塞的处理：12%的患者会发生早期再闭塞，可以选择动脉内治疗、机械取栓、甚至多模式方式挽救可以治疗的患者。在排除脑出血的前提下，给予低分子肝素4000-5000IU，每日两次，7-10天。如血小板记数<80000/mm3，则停用。禁用普通肝素。3、继发血栓形成：患者血栓溶解变小后，可能出现远端小血管闭塞，导致继发血栓形成，这也是溶栓之后常见的并发症之一4、血管神经性水肿：发生率约为1-5%。大部分患者临床表现比较轻微，是短暂的，但严重的口舌水肿可能会堵塞气道、危及生命，需紧急切开。对于血管神经性水肿的患者，首先要中断输液治疗，考虑使用抗组胺、皮质类固醇药物，对于喘鸣的患者，需使用气管插管。5、再灌注损伤：溶栓血管再通，血流恢复，氧气、营养物质增加，会产生再灌注损伤，引起自由基产生、血脑屏障破坏以及脑水肿。对于脑水肿治疗，严重者可采用减压手术治疗。6、神经毒性发生：rt-PA可以透过血脑屏障，诱导神经毒性发生；临床也有学者研究表明血脑屏障的破坏是由于rt-PA的治疗。7、癫痫发作：临床研究表明t-PA引起癫痫发作，独立于血管再通和脑