NTM的诊断和治疗

1、NTM的诊断和治疗 北京协和医院呼吸科 赵静 1. Ryu YJ, Koh WJ and Daley CL. Diagnosis and treatment of Nontuberculous Mycobacterial Lung disease: Clinicians Perspectives. Tuberc Respir Dis, 2016; 79: 74-84. 2007 2. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al. An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment, and

2、 Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Disease. Am J Respir Crit Care Med, 2007; 175: 367-416. 概述 (几个基本概念) 快生长分枝杆菌(rapidly growing mycobacteria) M.abscessus complex (MABC) 慢生长分枝杆菌(slowly growing mycobacteria) M. avium complex (MAC), M. Kansassi 固体培养基 7 days 概述 (几个基本概念) 抗酸染色 acid-fast staining m

3、ethod 萋尼法 临床意义：结核分枝杆菌、NTM 弱抗酸染色 临床意义：结核分枝杆菌、NTM以及努卡菌 金标法 (检测结核杆菌特异性抗原) 脱色剂： 盐水乙醇 硫酸水溶液 概述 分枝杆菌 结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌 麻风分枝杆菌 非结核分枝杆菌 M. avium Complex (MAC) M. Kansassi M. abscessus M. chelonae Other NTM Species/Pathogens NTM类别 鸟分枝杆菌复合体 堪萨斯分枝杆菌 脓肿分枝杆菌 龟分枝杆菌 偶然分枝杆菌 日内瓦分枝杆菌 戈登分枝杆菌 嗜血分枝杆菌 Immunogenum 莫尔门分枝杆菌 海洋

4、分枝杆菌 Mucogenicum 无色分枝杆菌 瘰疬分枝杆菌 猿猴分枝杆菌 耻垢分枝杆菌 楚尔盖分枝杆菌 Terrae complex 溃疡分枝杆菌 蟾蜍分枝杆菌 其他 NTM广泛分布于自然界中，尤其是饮用水、自然水源 （包括海水）以及土壤中 概述 宿主因素： 遗传易感性 免疫功能 结构性肺病 环境因素： 湿度 高度 喷淋系统 NTM肺病 NTM的诊断 需要综合临床、影像学表现以及实验室检查做出判断 对于符合NTM的临床表现、影像学表现以及满足实验室微生物诊断标 准，才能确诊为NTM肺病 微生物标准： 1、至少有2次痰培养阳性 2、至少有1次支气管刷检或灌洗液培养阳性 3、经支气管肺活检或其他

5、方式的肺活检，组织培养阳性；或者肺活检显示分枝 杆菌感染组织病理学特征（肉芽肿性炎或抗酸染色阳性）以及至少一次痰或支气 管毛刷或灌洗液培养阳性 NTM的临床表现 临床表现不特异，包括： 慢性咳嗽 咳痰 呼吸困难 低热 乏力、周身不适 体重下降 NTM肺病的影像学表现可出现：支气管扩张、结节样 病变、空洞性病变以及肺实变 NTM肺病影像学主要表现为两类： 纤维空洞型 （fibrocavitary form） 结节、支气管扩张型（nodular bronchiectatic form） NTM的影像学表现 纤维空洞型 1、好发于上肺，空洞周围有渗出影 2、与结核性空洞相比，壁比较薄，累及胸膜，没有

6、淋巴结钙化， 没有肺不张，而且较结核进展缓慢 结节、支气管扩张型 1、双侧分布，中下肺为主，常见于右 中叶、左舌叶支气管扩张 2、伴有多发小结节 3、主要见于老年女性，不吸烟，无基 础肺病，身形异常消瘦 NTM的实验室检查 抗酸染色、PCR和培养 NTM鉴定 NTM药物敏感试验 抗酸染色、PCR和培养 抗酸染色方法有两类： 石炭酸品红染色（ziehl-Neelsen法 or Kinyoun法） 荧光法 注意：不能区分TB和NTM PCR 核苷酸扩增方法 Xpert MTB/RIF方法 Cobas TaqMan MTB test Amplifiied M. tuberculosis direct

7、 test 备注：对于ABF阳性涂片标本，上述方法诊断结核的阳性预测值大于95% 北京协和医院TB/NTM DNA检测平台 TB/NTM DNA检测采用的是博奥的荧光PCR 检测平台分两步 第一步：检测TB-DNA和NTM-DNA 费用：240元 第二步：如果TB-DNA （+），则进一步分析药物敏感性；如 果NTM-DNA （+），则进一步进行菌种鉴定 费用：600元 抗酸染色、PCR和培养 培养 （非常重要！） 固体培养基 （60元） 以鸡蛋为基础的培养基（Lowenstein-Jensen，罗氏培养基，最常用） 以琼脂糖为基础的培养基（Middlebrook 7H10、7H11） 液体培

8、养基 （肉汤培养基，TB快速培养）（100元） 更敏感，更快速 容易受到污染 注意：1、固体培养和液体培养均需要进行 2、不能只行DNA检测，一定要进行培养 NTM的鉴定 生化方法 高效液相色谱法 分子生物学的方法（商品化的试剂盒） line probe hybridization PCR-RFLPA（限制性片段长度多态性） 实时PCR 基因测序 AccuProbe system（Hologic Inc.） INNO-LiPA Mycobacteria system（Belgium） GenoType Mycobacterium systme（Germany） 质谱法 （MALDI-TOF M

9、S） 传统 方法 现代 方法 NTM鉴定：基因测序 16S rRNA基因 hsp65 ropB 16S-23S internal transcribed spacer 目前重要进展 MABC的分型 MABC：脓肿分枝杆菌，属于快生长分枝杆菌 采用全基因组测序，根据erm基因的不同，将MABC分为三个亚型： M. abscessus subsp. abscessus M. abscessus subsp. massiliense M. abscessus subsp. bolletii erm基因介绍 erythromycin ribosomal methyltransferase 红霉素核糖体

10、甲基化转移 酶 erm基因编码一种甲基化转移酶，能够使得脓肿分枝杆菌中23S rRNA核 糖体上的大环内酯类药物作用位点发生甲基化，从而诱导大环内酯类药物 耐药 erm基因第28位核苷酸可以出现T/C多态性；T28-erm，能够诱导大环内 酯类药物耐药，C28-erm，不受大环内酯类药物诱导，持续敏感 erm基因出现变异，若为活化突变，导致大环内酯类药物耐药；若为失活 突变，则大环内酯内药物持续敏感 erm基因与MABC亚型关系 1、M. abscessus subsp. Massiliense erm基因失活突变，对大环内酯类药物持续敏感 2、M. abscessus subsp. Boll

11、etii erm基因为T28-erm，长期暴露于大环内酯类药物治疗中可出现继发耐药 3、M. abscessus subsp. Abscessus erm基因非上述情况，若带有活化突变，则表现为大环内酯类药物原发耐药 NTM的药物敏感试验 对于慢生长分枝杆菌（鸟分枝杆菌复合体、堪萨斯分枝杆菌） MAC：大环内酯类药物（推荐克拉霉素）、阿米卡星；如果大环内酯类 药物耐药，推荐进行莫西沙星、利奈唑胺的药敏； M.Kansasii：进行利福平和克拉霉素药敏，如果利福平耐药进行利福布 丁、乙胺丁醇、异烟肼、喹诺酮、阿米卡星以及磺胺。 对于快生长分枝杆菌（脓肿分枝杆菌复合体） M. abscessue:

12、 进行阿米卡星、头孢西丁、环丙沙星、克拉霉素、多西 环素、亚胺培南、利奈唑胺、莫西沙星以及磺胺药敏，对于克拉霉素药 敏推荐进行至少14天，用以检测对克拉霉素诱导耐药 NTM的治疗 一般原则 鸟分枝杆菌复合体肺病的治疗 堪萨斯分枝杆菌肺病的治疗 脓肿分枝杆菌肺病的治疗 药物不良反应以及药物之间的相互作用 难治性分枝杆菌肺部药物治疗进展 外科手术 一般原则 分枝杆菌肺病诊断后是否要进行治疗需要考虑： 治疗的潜在风险以及可能的获益 对于症状轻微而且影像学稳定的患者可密切观察，无需侵入性的检查 和治疗 加强患者教育，减少降低宿主对NTM抵抗力的因素 一旦决定治疗分枝杆菌肺病： 疗程至少持续到分枝杆菌培

13、养阴性12个月 每1-2月进行一次痰液检查 治疗中关注患者生活质量，以患者为中心，而不是简单调整抗生素 鸟分枝杆菌复合体肺病的治疗 大环内酯类药物是治疗的基石 对于结节、支气管扩张型，初始治疗： 克拉霉素 1000mg或者阿奇霉素 500mg W3D 利福平 600mg W3D 乙胺丁醇 25mg/kg W3D 说明：1、W3D的治疗优于QD （疗效和耐受性） 2、克拉霉素和阿奇霉素之间无区别 对于纤维空洞型或者伴有空洞的结节、支气管扩张型 推荐每日给药方式 克拉霉素1000mg/d或者阿奇霉素 250mg/d 利福平 10mg/Kg/d，最大600mg/d或者利福布丁150-300mg/d

14、乙胺丁醇 15mg/kg/d 对于严重感染患者： 可以在上述基础上加用阿米卡星或者链霉素 2-3个月（4联） 对初始治疗失败的患者 加用莫西沙星 氮法齐明 延长氨基糖甙类药物的使用，可改为吸入阿米卡星 鸟分枝杆菌复合体肺病的治疗 堪萨斯分枝杆菌肺病的治疗 非常容易治疗的一种非结核分枝杆菌 同肺结核的表现类似，表现为上肺的纤维空洞性病变 对吡嗪酰胺天然耐药，除吡嗪酰胺外的抗结核方案敏感 异烟肼 300mg/d 利福平 600mg/d 乙胺丁醇 15mg/Kg/d 其他方案：包括在上述基础上加用链霉素2-3个月或者 加用大环内酯类药物 脓肿分枝杆菌肺病的治疗 非常难治，鲜有治疗成功 治疗需要个体化

15、，而且需要参照体外药敏结果 初始治疗： 口服大环内酯类药物+2种静脉药物以改善症状，延缓疾病发展 脉药物包括： 阿米卡星 10-15mg/kg/d或者15-25mg/kg，W3D 头孢西丁 200mg/Kg/d，最大至12g/d，分次使用 亚胺培南 500-1000mg/次，4次/d 替加环素 50mg Bid 或 qd 2-4个月 后续治疗： 口服大环内酯类药物+口服喹诺酮、利奈唑胺、氯齐法明以及吸入阿米卡星 作为降阶梯治疗 M.Abscessus massiliense效果最好，erm基因失活 其他亚种，可出现大环内酯类药物诱导耐药或者天然耐药，治疗效果差，因此 比较局限病变可考虑手术治疗

16、 脓肿分枝杆菌肺病的治疗 药物不良反应以及药物之间的 相互作用 利福平（细胞色素P450诱导剂）降低华法林抗凝效果 利福平，降低大环内酯类药物和莫西沙星药物浓度，影响治疗效果 大环内酯类药物增加华法林和其他新型口服抗凝药物出血风险 克拉霉素是细胞色素P3A的底物和抑制剂，而阿奇霉素不是，因此避免 药物之间相互作用，优先推荐阿奇霉素 难治性NTM肺病药物治疗进展 阿米卡星吸入剂 脂溶性比水溶性吸入剂好 利奈唑胺 费用，长期使用的安全性问题 替加环素 胃肠道反应重，可从50mg bid减为qd，与大环内酯类药物合用有协同 作用，和阿米卡星合用有拮抗作用 氯法齐明 抗麻风药物，非商品化药物，难获得，100mg/d，光敏性皮炎、胃肠 道反应，和阿米卡星有协同作用 贝达喹啉 口服抗疟疾药物，10例患者 口服6月，90%症状缓解，60%病原学转阴 生物被膜问题 胞外DNA、蛋白及多糖类物质，DNA酶+抗生素治疗（体外） 外科手术 M. kansasii 效果好，其他NTM单独抗生