麻醉知情同意书(2011版)

1、* * *市人民医院马醉懂得爱和感情姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号术前诊断：这位病人计划接受手术治疗。根据病人的情况，手术计划在麻醉下进行。这种麻醉方法需要(可能)手术。麻醉师将严格遵守医疗原则，按照麻醉操作规范仔细操作。然而，在目前的医学科技水平下，仍可能会有一些不可预测或无法预测的不良后果。根据患者的病情，结合既往病史和药物反应，麻醉师提出了适合患者的麻醉方案，向患者(代理人)充分说明了选择麻醉方法的原因、优缺点，并说明麻醉方案需要根据患者病情的变化和手术的需要进行调整。同时，将向患者(代理人)充分解释潜在风险。一旦发生上述情况，原有的病情可能会加重，新的疾病(损害)可能会发生，

2、甚至病人的生命可能会受到威胁。医务人员将根据医疗原则尽最大努力抢救病人，但不良后果仍可能发生。如果您同意实施该麻醉计划，请书面表明您的意图并签字。麻醉师签名：在一年中的某个月的某个时刻我是一个病人(代理人)，(病人)患有对于需要手术治疗的疾病，在麻醉师向我解释了选择上述麻醉方法或相关手术的原因、优缺点和可能的风险后，我已经完全理解了医生说明书的内容和本页背面以举例方式解释的常见文章，并愿意承担上述麻醉风险，同意并委托麻醉师实施上述麻醉计划。 并且授权医生根据患者的状况和手术的需要来调整麻醉计划。 基于我的意愿，无论现在或将来，我都不会对上述问题提出任何反对意见。患者(代理人)签名：患者近亲属签

3、名：与患者的关系：在一年中的某个月的某个时刻我是一个病人(代理人)，(病人)，患有疾病，并计划接受外科治疗。在麻醉师向我解释了选择上述麻醉方法或相关手术的原因、优缺点和可能存在的风险后，我已经完全理解了上述解释和本页背面所示的常见文章告知内容，并完全理解拒绝麻醉将导致手术停止和相应的风险。我仍然决定拒绝接受上述麻醉方案。由于这是我的愿望，我现在或将来都不会对此提出任何反对意见。患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系：在一年中的某个月的某个时刻麻醉不良反应和医疗风险知情同意书的基本内容麻醉前准备、麻醉期间可能出现的并发症和麻醉后通知(谈话)的基本内容如下：1.麻醉师可以根据病人的情况需

4、要改变麻醉方法；2.神经阻滞麻醉的并发症：(1)局麻药中毒；(2)出血；(3)血胸和气胸；(4)神经损伤；(5)误入椎管；(6)其他。3.脊髓麻醉的并发症：(1)硬膜穿孔(头痛等)；(2)全脊髓麻醉；(3)神经根损伤；(4)硬膜外血型；(5)脑神经症状；(6)头痛；(7)感染；(8)脓肿；(9)导管断裂；栓塞甚至截瘫；局部麻醉剂中毒；其他。4.全身麻醉的并发症：(1)气管插管困难造成的呼吸道损伤(嘴唇、牙齿、喉咙、气管等。)；(2)喉痉挛和支气管痉挛；(3)吸入性和吸入性肺炎；(4)呼吸抑制；肺不张、肺栓塞、张力性气胸；(6)脑血管意外(痉挛、血栓形成、破裂)；(7)循环衰竭；(8)呼吸衰竭；(9)恶性高热；(10)在苏醒的延误；术后声嘶和环杓关节脱位；其他。5.动静脉穿刺并发症：(1)出血和血肿形成；(2)栓塞(血栓、气体栓塞)；(3)肢体缺血坏死；(4)气胸和血胸；(5)心律失常和心包填塞；(6)感染；(7)循环衰竭；(8)其他。6.术后镇痛并发症：(1)呼吸和循环抑制；(2)恶心呕吐；(3)皮肤瘙痒；(4)尿潴留；(5)硬膜外导管脱垂；(6)锥体外系症状；(7)其他。7.因抢救无效死亡的危重病人(如颅脑外伤、失血性休克等)。8.由于病人情况危急，手术后没有自主呼吸和意识不清。气管切开后，有必要使用气管导管或呼吸机控制呼吸。9.麻醉事故(麻醉过敏、呼吸和心脏骤停等。)。10.