术后多模式镇痛.ppt

1、a,1,术后多模式镇痛,a,2,主要内容 一、术后疼痛的机制 二、目前的临床镇痛药物及其机制 三、多模式术后镇痛的阶梯治疗 四、多模式镇痛的方法 五、术后镇痛方法的研究进展 六、术后恶心呕吐(PONV)的预防 七、无痛医院的建立,a,3,1995年，美国疼痛学会首先提出“疼痛为第五大生命体征”的概念，希望借此提高医护人员对疼痛的认知度。疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验，是大多数疾病具有的共同症状。疼痛医学成为一门独立的学科已有近50年的历史，但大多数的疼痛治疗仍是以单一模式进行。事实上，单一药物或方法不可能达到最佳或完全的疼痛缓解并使其副作用显著减少。,a,4,术

2、后疼痛对患者的影响,内分泌反应：水电解质代谢异常-水钠潴留 心功能：交感神经兴奋性增加心肌耗氧量 肺功能：肺炎、肺不张 胃肠道：恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹 血液系统：高凝状态，血栓形成可能 外周及中枢敏化：慢性疼痛,a,5,多模式镇痛的概念： 所谓多模式镇痛，就是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以或得更好的镇痛效果，使副作用减少到最少，代表临床镇痛技术的发展方向。,a,6,一、术后疼痛的机制 五十年代提出的闸门控制理论以及七十年代阿片受体理论的发展是疼痛病理生理学的基础研究取得了很大发展。 伤害刺激-外周组织-脊髓-脑的传递过程包括：转到、传导、调制和

3、知觉四个复杂阶段。 疼痛分伤害性与神经性疼痛两种 伤害性刺激经C神经纤维传入脊髓 神经性疼痛由受伤的传入神经自动放电，引起疼痛（第一阶段疼痛)或慢性疼痛（第二阶段疼痛）。 疼痛产生是一个多环节、极其复杂的过程，单一止痛机制不足以达到理想镇痛。,a,7,二、目前的临床镇痛药物及其机制,（一）局部麻醉药 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 现已发现局麻药具有多种镇痛作用机制，其中包括电压门控钠通道阻断作用、 抑制G蛋白偶联受体及炎症反应调制 。行腹腔镜结肠切除术患者，单次静脉 注射利多卡因后连续输注 4 h可明显减少术中麻醉药用量（吸入麻醉药用量减 少35%），同时术中和术后阿片类药物用量可减少50%。

4、持续输注利多卡因 的病人术后肠道功能恢复较早，减轻术后疲劳感，并缩短住院时间。 Herroeder等人证实利多卡因的抗炎症作用可降低机体促炎症因子 （IL-6、IL-8、IL-1ra, 补体C3a、整合素、血小板白细胞凝集物等）的水平。 McCarthy对16项研究，共764名患者输注利多卡因的结果进行了汇总。研究中病人使用利多卡因剂量及用法如下：单次给予100 mg(或1.52mg/kg)然后静脉持续输注1.53mg/kg/h(或23mg/min)。对于腹部手术患者，应用利多卡因可减少术后恶心/呕吐的发生率，促进肠功能较早恢复，病人可早期下床活动，缩短康复时间及住院日。同时他们对血浆利多卡因

5、浓度进行了测定，其结果证明血浆利多卡因浓度在安全界限内（5g/ml）。目前尚无因静脉持续输注利多卡因导致中枢神经系统局麻药中毒反应的报道，可见持续输注是安全的 。,a,8,（二）阿片类药物：吗啡、芬太尼、舒芬太尼 阿片可通过脊髓上，脊髓和外周作用产生镇痛 阿片类药物在脊髓一方面作用于和或-受体减少C纤维伤害性神经递质的释放（如谷氨酸）。 另一方面兴奋突触后阿片受体可使背角神经元模超极化。使伤害性感觉活动明显降低 阿片也作用于外周 研究发现受体激动药能防止炎症介质如PGE2导致的伤害性感受器的敏感化。 交感神经存在和K受体，通过阻滞神经末梢缓激肽诱发的伤害性致敏剂的释放而介导外周镇痛作用,a,9

6、,（三） 苯环己哌啶类 NMDA受体拮抗剂 氯胺酮 右美沙芬 美金刚胺 用于治疗阿片类药物不敏感的神经病理和癌性疼痛 NMDA受体被激活后，调节Ca+内流，介导持续缓慢的去极化过程，导致中枢敏化。NMDA受体拮抗剂（例如氯胺酮、右美沙芬、美金刚胺）有可能成为预防和治疗术后疼痛药物。 氯胺酮可经静脉注射、皮下、硬膜外腔及关节内给药。单次给药或围术期持续输注氯胺酮，其镇痛作用显而易见。持续输注氯胺酮可减少阿片类药物的用量并促进术后康复，而不增加副作用。 氯胺酮在临床工作中应用广泛，有恶心/呕吐及幻觉等不良反应。 美金刚胺，非竞争性NMDA受体拮抗剂，适用于急诊手术。口服制剂使术后镇痛管理简便易行，

7、患者容易耐受，半衰期长 围术期静脉应用氯胺酮，而术后口服美金刚胺对于防止病人形成长期慢性疼痛患者是非常有益的。尽管许多文献表明，NMDA受体拮抗剂对术后镇痛效果显著，但具体使用剂量及时机目前尚不清楚。,a,10,（四）非类固醇类抗炎药（NSAIDs) 阿司匹林 降低外周和中枢的前列腺素PG浓度以及外周和中枢机制而产生镇痛作用。 花生四烯酸通过环氧合酶COX形成一系列PG和血栓素，NSAIDs抑制COX活性 COX有COX-1和COX-2同工酶 目前认为NSAIDs对COX-1的选择性抑制导致胃肠道、肾脏等不良反应，COX-2的选择性抑制则发挥镇痛和抗炎作用 特异性COX-2抑制剂罗菲昔布摒弃了

8、因抑制COX-1相关的胃肠道和肾脏并发症，对术后轻、中度疼痛有明确镇痛和抗炎作用副作用少 罗菲昔布促进血栓栓塞可增加心梗发病率，萘普生、阿司匹林有心脏保护作用,a,11,（五）2肾上腺能受体激动药 可乐定 兴奋脊髓上2能产生镇痛作用。研究显示2激动剂能产生强效镇痛作用，同时应用阿片受体药效增强，2激动剂能减轻阿片药物不愉快生理和心理作用。可乐定和右美托咪定，是目前临床上最常用的2肾上腺素受体激动剂，可经肠内、静脉注射及经皮给药。 2激动剂增加Ach释放发挥镇痛作用 可乐定是第一个批准在椎管或硬膜外腔使用的癌症止痛辅助剂，没有阿片抑制呼吸和成瘾性，副作用有降低血压、心搏缓慢与镇定 选择性2受体激

9、动剂 右美托咪定是高选择性2肾上腺素受体激动剂，半衰期较其它同类药物短。行腹腔镜手术患者，术中持续静脉输注右美托咪定可使减少吸入麻醉药的用量（约减少19%22%），同时也可减少术后阿片类药物的用量（约减少36%42%），此外还可降低术后恶心/呕吐的发生率，并缩短麻醉后恢复室（PACU）停留时间。腹腔镜妇科手术患者，术中持续输注右美托咪定可替代瑞芬太尼，而且明显减少术后病人对镇痛药物的需求量及恶心/呕吐的发生率，因此可用于门诊妇科腹腔镜手术。病人在应用局部麻醉（包括区域阻滞等）时，如果联合使用2肾上腺素受体激动剂为辅助用药，可明显延长局部麻醉的镇痛效果。,a,12,多模式术后镇痛的阶梯治疗,a,

10、13,多模式术后镇痛的阶梯治疗 与WTO推荐的癌性疼痛治疗相仿 小型手术-活检疼痛轻 较大或更广泛手术矫形 上腹 胸腔疼痛重 第一阶梯 非阿片镇痛药(扑 热息痛 NSAIDs) 第二阶梯 按需加阿片类 中 重度疼痛 第三阶梯 强效阿片、NSAIDs联合神经阻滞,a,14,多模式镇痛的方法 多模式镇痛主要是通过联合应用与外周抑制疼痛信号的触发为目的的NSAIDs和区域阻滞以及能减弱中枢神经系统（CNS）疼痛信号的阿片类药物而实现的 （一）常用的联合镇痛方法 1. NSAIDs和其他类药物如阿片类药物联合 2. 外周神经阻滞中的复合用药 局麻药复合阿片药物或可乐定，可延长镇痛作用取得最佳的镇痛效果

11、 3.复合神经阻滞 局部麻醉药、阿片、 2受体激动剂、NMDA受体拮抗剂氯胺酮、抗胆碱酯酶药新斯的明 4.外周和中枢的联合用药 5.神经源性疼痛的治疗 抗惊厥药氯硝西泮、苯妥英钠，局麻药和抗心律失常药美西律对神经源疼痛优于阿片类 交感神经抑制药如酚妥拉明和局麻药胍乙啶对反射性交感神经营养不良的效果好 抑郁状态的神经性疼痛 三环类抗抑郁药阿米替林抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺在吸收,a,15,6.脊髓联合镇痛治疗 脊髓是抑制有关持续疼痛状态导致神经可朔性改变关键。 椎管内（硬模外或蛛网膜腔）用多种药作用不同脊髓受体 优点 增强镇痛效果、减少副作用 降低阿片类药物 方法 非阿片和阿片药联合 阿片和局

12、部麻醉药联合 阿片和可乐定联合 阿片和NMDA拮抗剂联合 新斯的明联合局麻药或阿片药或可乐定,a,16,7.病人自控镇痛（PCA) 病人自控镇痛一种很有前途的镇痛方式 负荷剂量+持续剂量+ PCA模式给药 维持血药浓度持续接近最低有效血药浓度 静脉PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA),a,17,8.不同镇痛方式的联合应用 电刺激镇痛作用于外周和中枢神经系统阻断疼痛信号传入大脑并刺激内源性镇痛物质的释放来缓解疼痛 安全、有效 电刺激镇痛与镇痛药联合 经皮电刺激(TENS) 脊髓电刺激(SCS) 经皮脊髓电刺激镇痛(TSE),a,18,9. 超前镇痛 这一概念最早由Crile提出 是一种阻

13、止外周损伤冲动向中枢传递的一种镇痛方法 术前、术中、和术后 通过减少伤害刺激出 传入所导致的外周和 中枢敏感的伤害刺激 减少到产生中枢敏感 化的水平以下为止 (既覆盖术后炎症反应阶段） 疼痛来源： 切割切口时 组织和神经损伤 致痛因子组织损伤 释放的参与炎症 反应的炎症介质 如组织胺 P物质 K+,手术创伤,刺激强度,痛觉异常,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉敏化,0.9,9.2,10,6,8,4,2,0,痛觉超敏,疼痛强度,a,19,目前临床超前镇痛的方法 原则 减轻伤害性刺激传入神经阻滞或微创 降低外周敏感化NSAIDs药，阻断或减轻细胞炎症 降

14、低中枢敏感化用脊髓水平以上的药物阿片氯胺酮等 方法 区域神经阻滞 B超引导成功率98% 椎管内 预先使用NSAIDs药 预先使用中枢镇痛药 阿片 氯胺酮 采用联合镇痛 可术前、术后联合用药,a,20,10.疼痛的心理治疗与其他治疗的复合,研究表明不同药物的非阿片类辅助药如 氯胺酮 可乐定 右美托咪啶 腺苷 加巴喷丁 糖皮质激素 新斯的明 在手术后有减少阿片类药物用量的作用,a,21,(二)多模式镇痛在门诊手术病人中的应用,研究发现全身性阿片和(或)NSAIDs联合局麻药或关节腔阻滞是门诊有效的镇痛方法 明显降低疼痛评分和减少疼痛药量，联合治疗明显优于单独治疗者 适用门诊妇科、乳腺肿块 LC等中

15、、重 度疼痛,a,22,（三）多模式镇痛在住院病人中的应用 1.全身性联合应用NSAIDs和阿片类 研究证实联合应用可缩短缺血发作时间 降低术后恶心、呕吐（PONV) 镇静、降低呼吸抑制 利于病人术后恢复 NSAIDs副作用如胃炎、溃疡、肾功能抑制发生率并不高于围术期未用NSADs 注: 消化溃疡出血史 肾和肝功能不全 低血容量 老年应避免NSDIAs,a,23,2.联合应用切口或区域或神经干阻滞或全身NSDAs和(或)阿片类 联合切口浸润和NSDAs和(或)阿片类-降 低镇痛药量 上腹部手术切口注布比-增加硬膜外布比 和吗啡镇痛（如阑尾 疝气手术） 硬膜外应用局麻药和阿片-良好镇痛 呕吐 大

16、型手术椎管和(或)阿片、 NSDAs,a,24,安慰剂(n=89),恶心 呕吐 排尿困难 四肢无力/虚弱 瘙痒,帕瑞昔布/伐地昔布组(n=104),*P0.05 P0.01,*,14,8,11,43,11,6,0,1,30,2,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,多模式镇痛显著减少阿片类相关不良反应,阿片类相关不良事件(例),a,25,术后镇痛方法的研究进展,研究调查显示术后75%以上的患者承受中、重度疼痛 术后早期疼痛应激激素 心肌收力 心率 氧耗 胰岛素敏感 术后镇痛- 减低应激反应 促进早日康复 传统的给药方法口服或肌注，随镇痛药药效、药代动力学研究及电子计算机

17、的应用，探索许多有效的途径。病人自控技术简便，无创、有效经皮肤、鼻粘膜途径，为目前临床广泛应用。,a,26,（一）病人自控镇痛技术（PCA） PCA是临床应用最广泛的一种减轻术后急性疼痛的方法 优点 药物能按规定时间和浓度进行输注 减少药量，避免副作用，提高疗效 打破医生给药镇痛模式，病人自行按需给 药 ，及时、迅速、有效镇痛 PCA种类 硬膜外PCA(PCEA) 静 脉PCA(PCIA) 外周神经阻滞PCA(PCNA) 皮下PCA(PCSA) 经鼻腔给药PCA(PCSA) PCA装置由微电脑控制装置(电子泵)和一次性便携随弃式两种,a,27,PCA药物 吗啡、芬太尼、舒芬、等阿片类 NSAI

18、Ds和布比、罗哌卡因等 理想PCA药物 起效快 作用时间中等、无镇痛封顶效应，无恶心、呼吸抑制及胃肠道作用 不同类型PCA药物选择 PCA类型 单次剂量(ml) 锁定时间(min) 常用药物 PCIA 0.5 58 阿片类 NSAIDs PCEA 4,0 15 局麻药利多与小剂量芬太尼 PCSA 0.5 20 吗啡联合,a,28,PCIA 阿片类药物应用方案 药物 药物浓度(mg/ml) 单次给药量(mg) 锁定时间(min) 吗啡 1 0.52.0 510 芬太尼 0.01 0.010.02 510 舒芬太尼 0.001 0.0010.02 510 喷他佐辛 10 530 515 曲马多(非

19、阿片)10 2050 1015 PCIA 应 用 方 案 药物 负荷量 PCA量 持续量 最大量 锁定时间 () () () () () 0.1-0.125%布比+ 56 14 24 415 1530 芬太尼2.5-5ug/ml 0.1-0.125%布比+ 56 14 24 415 1030 曲马多10mg/ml 注：亦可用0.10.25罗哌卡因,a,29,(二)经皮肤给药 目前麻醉期间经皮输送的药物：硝酸甘油 可乐定 东莨菪碱 芬太尼 局麻药 第一商用经皮阿片-1987年由Sebeletal描述后广泛应用于术后镇痛 Lehan-LJ主张麻醉诱导前放置50 75ug/h/cm2 放置时间不超过

20、24h 副作用 : 呼吸抑制 恶心 尿潴留 瘙痒,a,30,(三)经鼻腔粘膜给药 经鼻粘膜给药，以往只作局部用药，80年代才成为全身给药途径 第一用于鼻腔阿片类是合成阿片受体激动拮抗剂布托啡喏用于术后中、重度疼痛 喷雾法每鼻孔0.51mg 6h/次 不超过3天 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼也可用与鼻腔 Helmer经鼻给舒芬太尼，10min血浆浓度达(0.08+-0.03)ug/ml,30min血浆浓度与静脉相似，生物利用度达78% StriebelHW报道关节术后芬太尼鼻腔喷雾(27ug)，10min起效,30480min内镇痛与静脉相似,a,31,六 术后恶心呕吐(PONV)的预防 术后恶心呕

21、吐是术后最常见并发症呕吐是由呕吐中枢介导的复杂过程，手术对内脏牵拉和物理损伤刺激、肠道内环境改变、血中毒素的释放，均作用内脏感受器和延脑催吐化学感受区。 LC术后发生率可达53%72%-高碳酸血症作用催吐中枢 严重PONV致伤口破裂、水电解质紊乱、增加痛苦,a,32,PONV影响因素 增加PONV发生-手术对胃肠道的机械刺激 阿片类、抗胆碱酯酶药、 减低PONV发生-应用抗焦虑药 丙泊酚叫吸入麻醉PONV低 PONV防治措施选择止吐药 文献报道，预防性应用止吐药， PONV发生率降低15%30%，加快术后恢复，缩短住院时间。,a,33,止吐药分类1.多巴胺受体阻断药分 丁酰苯类(氟哌利多) 吩

22、噻嗪类(氯丙 嗪)苯甲酰胺类(甲氧氯普氨) 2.抗组胺H1受体阻断药(苯海拉 明） 3.M-胆碱受体阻断药(东莨菪碱) 4.5-HT3受体拮抗药包括格拉司琼 5.糖皮质激素(地塞米松) Huang等证实，LC应用小剂量地米，PONV发生率下降30%50%，且该剂量不会出现皮质类固醇并发症 目前临床常用成人510mg,儿童150ug/kg,诱导前优于术毕,a,34,PONV危险因素 年轻女性 有PONV或晕动病史 术后应用阿片类药镇痛 不吸烟者 腹腔镜手术 剖腹手术 开颅 五官科手术 乳腺、斜视及长时间手术易致PONV 麻醉医生应评估每一患者发生PONV危险程度，根据危险因素采取不同的麻醉方法和

23、预防措施 目前推荐用药策略存在12危险因素，单一用药地塞米松、氟哌利多、5-HT3受体拮抗剂 -存在34个危险因素，两药联合 地米联合5-HT3受体拮抗剂 氟哌利多联合5-HT3受体拮抗剂 -大于4个危险因素 多种止吐药联合应用丙泊酚全静脉,a,35,七 、无痛医院的建立,无痛医院是让病人在没有痛苦没有恐惧的环境下就诊、检查及治疗。病人到医院看病没有任何心理负担，使就医成为一个愉快和舒适的过程，是医院提供给病人全新的管理理念和服务模式。无痛医院的建立要有院级领导的重视，要有相关科室的密切合作，更要有相配套的管理措施和实施方法。,a,36,一、对疼痛认识的改变 疼痛的定义告诉我们，疼痛是与生俱来

24、的，这使得人们对疼痛或者习以为常，或者认为不可避免。当一个人患病后，不仅要忍受疾病带来的疼痛，同时要忍受就医时诊断或治疗过程中带来的疼痛，可以说疼痛贯穿疾病的整个过程。患者就医时带来的疼痛是逃避就医的主要原因。所幸这种情况已引起医学界的重视，1995年，美国疼痛学会首先提出 “疼痛为第五大生命体征”的概念， 希望借此提高医护人员对疼痛的 认知度。美国疼痛学会主席Camphell 博士指出：如果将疼痛与其它的 生命体征提高到同等位置，它将 会有更多的机会得到治疗。 2001年在悉尼召开的第二界亚 太地区疼痛控制学术研讨会上 提出：“消除疼痛是基本的人权”。 2001年1月1日美国执行疼痛 管理的

25、新标准，并对疼痛管 理进行立法，对患者在诊治 过程中的疼痛控制提高到人 权的高度。国际疼痛研究学 会（IASP）将2004年10月11 日定为首个“世界镇痛日”，主题 为“缓解疼痛是人的一项权利”。 把缓解疼痛提高到人权的高度， 这是社会的进步，是医学发展的必然结果。,a,37,二、无痛医院的实施及操作流程 我国在二十世纪九十年代后期，一些条件好的大医院或一些专科医院，已经开展了某些无痛项目，首先开展的是无痛人流，其次是无痛分娩。2004年在公众媒体出现了无痛医院的概念，这是我国医学发展的一大进步，也是中国改革开放，人民富裕后对生活质量的要求也在同步提高的产物。,a,38,（一）无痛医院的模式

26、 1无痛中心模式 无痛中心模式只能在条件较好和规模较大的医院实行，它要求医院建立一个无痛中心，在中心内麻醉科安排固定人员和设备，提供各种检查和治疗的无痛技术。它的优点是：1医院的医疗资源能更好整合和利用；2规模化无痛检查和治疗可取得较好的社会效益；3麻醉科以最少人力发挥最大作用。这种模式要求医院投入高。因为涉及多个科室，医院管理层要做好协调工作,a,39,2单项目模式 麻醉科不固定的派人员到其它科室开展无痛项目。一些无痛项目只能采用此种模式，如无痛分娩、无痛胃镜、无痛换药、晚期癌症止痛等。此种模式只涉及两个科室，容易开展，也容易协调，医院投入较低。缺点是麻醉科人员分散操作，难以发挥最大效益。麻醉安全性也相对低。若要形成规模则需要时间。,a,40,（二）无痛医院的主要项目 1无痛人流 2无痛分娩 3无痛牙科 4术后镇痛 5无痛内窥镜检查：无痛胃镜、无痛肠镜、无痛宫腔镜、无痛阴道镜、无痛膀胱镜、无痛纤支镜、无痛ERCP。 6围术期无痛技术：无痛导尿、无痛胃管、无痛外周静脉穿刺、无痛换药等。 7慢性疼痛治疗 8癌症镇痛,a,41,三）无痛医院的核心技术 1硬膜外阻滞 新兴局麻药罗哌卡因高效低毒及感觉和运动阻滞分离的特性，促进了硬膜外阻滞在无痛项目中的应用，适用于