清创术课件.ppt

1、清 创 术,定 义,机械原因造成皮肤破损，称为开放性损伤，严重者可伤及深部重要组织。新鲜开放性损伤有发生感染的危险，需要及时、正确地采用手术方法清理伤口，修复重要组织，使开放污染的伤口变为清洁伤口，防止感染，最终使伤口一期愈合,清创术,看似简单，实际涉及广泛 早期专业处理非常关键 早期抢救生命，减少继发损伤 我们所能处理的部分 1、重大创伤的现场急救 2、简单创伤的清创缝合,清创术的历史,1363年法国的Guy de Chauliac主张清创并扩大伤口以促进引流 1579年法国军医巴累：必须清除伤口内所有异物，否则伤口不能愈合 1878年俄国军医Carl Reyher阐明清创术和抗菌剂可显著降

2、低死亡率和截肢率,1898年德国莱比锡的Friederic通过动物实验证实污染伤口清创的最有效的时限为伤后6小时以内 1917年协约国战伤治疗原则会议上确定切除坏死组织，去除异物，伤口敞开，不加缝闭。 初期缝合只适用于8小时内的创口,清创术的历史,伤口分类,清洁伤口（类）：无菌手术的切口 污染伤口（类）：有污染，未感染 感染伤口（类）：已感染,麻 醉,神经阻滞：臂丛 硬膜外 区域阻滞,局麻：注意在清洗后进行， 以免医源性感染 局麻药物极限用量： 利多卡因：400mg,清创时限,潜伏期是清创的最佳时期 潜伏期长短决定了清创的时限 伤后68 小时新鲜伤口，经彻底清除失活组织、异物、血肿，清洗、缝合

3、后，绝大多数可达到一期愈合,术前检查生命体征,临床检查：生命高于一切！ 生命体征？休克？ CPR 胸腹部严重损伤？ 头颅严重损伤？ 大量活动性出血？ 患者生命的最大威胁是什么？ 在清创前一般禁用器械或手指等探查伤口,术前检查合并伤,检查合并伤 运动障碍 骨骼、肌肉、肌腱、神经 运动异常 大量出血 血管 有合并伤时急救后送,清创程序,手术步骤-清洗,清洗皮肤： 无菌纱布覆盖伤口，防止冲洗液流入切口,手术步骤-清洗,清洗伤口： 大量生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球除去污物、血凝块、异物,手术步骤-清理（1）,皮肤清创：切除失活皮肤 对不整齐并有血供的皮肤，沿伤口边缘切除12mm 的污染区域加

4、以修整,手术步骤-清理（2）,皮下脂肪：血供较差，易引起感染，宜多切除一些,皮下组织：彻底清除污染、失活、不出血的皮下组织,手术步骤-清理（3）,血管清创： 污染而未断裂，切除血管外膜 完全断裂、挫伤、血栓栓塞之重要血管，需 切除后吻合或行血管移植，保证肢体血供 挫伤严重的小血管予以切除，断端可结扎,手术步骤-清理（4）,神经清创：污染轻者，生理盐水棉球轻拭，污染严重者，将已污染的神经外膜小心剥离切除，并尽可能保留其分支 肌腱清创：严重挫裂、污染、失去生机的肌腱应予以切除，未受伤的肌腱，小心加以保护,手术步骤清理（5）,骨折断端清创：皮质污染深度通常不会超过0.51.0mm，松质及骨髓腔渗透可

5、达1cm 污染迸入骨髓腔内者，可用刮匙刮除,手术步骤清理（6）,与周围组织失去联系、游离的小骨片酌情将其摘除 与周围组织有联系的小碎骨片，具有活力，有助于骨折愈合 大块游离骨片在清创后用0.1%新洁尔灭浸泡5 分钟，再用生理盐水清洗后原位回植,手术步骤-修复（1）,骨折的整复及固定：清创后应在直视下将骨折整复，若复位后较为稳定，可用石膏托或持续骨牵引行外固定 遇有下列情况者可考虑应用内固定： 血管、神经损伤行吻合修复者 骨折整复后，断端极不稳定 多发性骨折、多段骨折,手术步骤-修复（2）,内固定 可以维持骨折端良好的对位，恢复正常的解剖关系、消灭死腔； 可清除断端异常活动，反而有利于控制感染;

6、 便于术后护理。 对损伤污染严重，受伤时间较长、不易彻底清创者，内固定感染率高，应用时应慎重考虑。,手术步骤-修复（3）,血管修复：重要血管损伤清创后应在无张力下一期吻合，若缺损较多，可行自体血管移植修复。 神经修复：神经断裂后，力争一期缝合修复，如有缺损，可游离神经远、近端或屈曲邻近关节，使两断端靠拢缝合，必要时(缺损大于2cm)行自体神经移植。若条件不允许，可留待二期处理。 肌腱修复：利器切断、断端平整，无组织挫伤，可在清创后将肌腱缝合。,手术步骤-修复（4）,伤口引流：术后均需在伤口低位或另外切口放置引流，并保持引流通畅 伤口闭合：伤口闭合与否取决于受伤时间、组织损伤和污染程度及清创是否

7、彻底等。组织损伤及污染程度较轻，清创及时、彻底者，可一期缝合；否则，宜延期缝合伤口,手术步骤-修复（5）,伤口闭合方法：直接缝合、减张缝合 植皮术：有皮肤缺损者可行 皮瓣修复：血管、神经、肌腱、骨骼等重要组织外露者，宜行皮瓣转移修复伤口，覆盖外露的重要组织,缝 合,缝合：将切开、切断或者创伤裂开的组织对合而消灭腔隙，以利愈合；或者是将有腔脏器或各种管道作衔接性缝合（吻合），以恢复其连续性及功能 缝合只是手段， 愈合才是目的。,缝合的基本要求,切口两侧组织应按层次严密正确对合 针距、边距两侧应一致 不留死腔 缝合线结扎的松紧适当 应尽量减少缝线用量 垂直进、出针，顺针的弧度 拔针，防针断裂，主要

8、是手 腕用力,各种缝合方法间断缝合,各种缝合方法间断缝合,连续缝合法 连续锁边缝合法,各种缝合方法连续缝合,各种缝合方法连续缝合,间断水平褥式内翻缝合法 间断水平褥式外翻缝合法,各种缝合方法褥式缝合,各种缝合方法垂直褥式缝合,各种缝合方法水平褥式缝合,外“8”字缝合法 内“8”字缝合法,各种缝合方法“8”字缝合,各种缝合方法“8”字缝合,各种缝合方法,缝 合,（1）,术中注意事项,伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再行清创 清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能,术中注意事项,切除失活组织

9、,识别 组织活力,保留活力组织,术后处理及观察,防治体液代谢和营养代谢失衡：根据实验室检 查采取相应措施 严重大范围开放性损伤：维持呼吸、循环及肝 肾功能的稳定 防治感染：视污染情况合理使用抗生素,拆 线,根据伤口部位及愈合情况，术后12 周拆线 一般情况： 头面颈部45日 下腹部、会阴部67日 胸、上腹、背、臀部79日 四肢1012日 减张缝线14日 青、壮年可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可推迟拆线时间，必要时间隔拆线,预防破伤风,病原：破伤风芽胞杆菌 发病条件：细菌毒力 细菌数量 人体免疫力 局部缺氧环境 感染率、死亡率高，预防为主,清创与预防破伤风,目前北京市关于破伤风预防接种的方案

10、 凡10年内做过自动免疫者，伤后仅需注射破伤风抗毒素750IU即可预防破伤风 如未做预防接种者，伤后立即注射破伤风抗毒素1500IU,清创与预防破伤风,马血清破伤风抗毒素(TAT) 皮试(-) 1500U 肌注(成人儿童剂量相同) 皮试(+) 可以脱敏注射 下列情况需加倍: 伤口大、污染重 受伤超过24小时 糖尿病患者 人破伤风免疫球蛋白(TIG) 250U 深部肌肉注射,清创与防治感染,细菌未侵入组织的深部，未形成感染（ 8 h内）： 清创为主 细菌侵入组织，产生毒素（ 8 h后）： 全身抗生素+伤口的局部处理,感染条件：细菌数量多、毒力强；免疫力弱,清创与防治感染,类切口手术一般不预防使用

11、抗菌药物，确需使用时，给药方法要按照有关规定，术前0.5-2小时给药，或麻醉开始时首次给药 手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂，总预防用药一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,无 菌 术,无菌术,是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。 以预防手术伤口感染为主，包括各种穿刺、插管、换药等处理所必须遵循的原则和应用的方法。 目的：防止和避免手术后感染， 以保证手术的圆满成功。,无菌术,临床实施方法,消毒,操作规程,灭菌和消毒的概念,灭菌法是指杀灭一切活的微生物 消毒是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）,手术物品的灭菌、消毒方法,高压蒸汽灭菌法 煮沸法 火烧法 药液浸泡法 甲醛蒸汽熏蒸法,操作规则和管理制度,目的：防止已经灭菌和消毒的物品、已行 无菌准 备的手术人员或手术区不再被污染 内容： 手术人员的术前准备 病人手术区的准备 手术进行中的无菌原则 手术室的管理,手术人员的准备,手和前臂的准备,包括肥皂、酒精、新洁尔灭浸泡或碘伏、碘酊消毒法,手术人员的准备,穿无菌手术衣,手术人员的准备,戴无菌手套,患者手术区的准备,根据手术部位、范围进行消毒。必须按正规的方法操作。要求手