癌痛教学查房课件

1、疼痛规范化治疗护理查房,肿瘤内科,癌痛的现状,癌症疼痛的发生率为60%左右 40%轻度疼痛，30%中度疼痛，30%重度疼痛 癌痛是最令人畏惧的症状 癌症在诊断时，50%的有疼痛症状 在治疗过程中，30%的有疼痛症状 在癌症终末期，90%的经历过疼痛,癌痛的特征,癌痛（Cancer Pain）的定义： 由于癌症本身及癌症诊疗过程中所引起的疼痛 癌痛是一种机制独特而复杂的慢性疼痛 患者常常表现为痛觉过敏或痛觉超敏 在外界刺激下可能引发“爆发痛”,学习内容,1：疼痛的评估 2：WHO癌症三阶梯止痛 3：阿片类药物的不良反应及处理 4：癌痛患者规范化治疗的护理,癌痛的评估,疼痛评估的原则,“金标准”-

2、患者的主诉 询问详尽的疼痛病史 仔细的体检 精神状态和有关社会心理因素 量化、全面、动态评估,疼痛,观察评估： 心理状态 疼痛,疼痛,疼痛的部位、性质、程度,疼痛加重和减轻的因素,影响疼痛表达因素,疼痛对睡眠、进食、活动的影响,疼痛评估方法,数字疼痛强度量表（numerical rating scale，NRS） 简易主诉描述量表（verbal rating scale，VRS) 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS） 脸谱法（Wong-Baker),疼痛评估,疼痛评估工具,周某某 男 66岁,小学文化 农民 已婚,一般资料,不管我是今天死也好，明天死也好，你们要

3、帮我把痛止住，我没有其他要求。,现病史,患者因“大便习惯改变半年，伴肛门停止排便8天”在上海解放军85医院于2014-01-16行“乙状结肠癌切除术”，手术过程顺利，术后病理示：乙状结肠腺癌，溃疡型，癌细胞浸润浆膜层，可见脉管癌栓，淋巴结2枚阴性，切缘阴性（病理号：140610）。 术后患者前往嘉兴二院行11周期全身化疗，具体用药是：艾恒145mg d1+5-Fu0.625 d1+CF0.6 d1+5-Fu0.625 3.75 civ（46h），化疗过程顺利，末次化疗时间是2014年7月。之后患者门诊定期复查，,现病史,2015年9月起发现左侧颈部淋巴结肿大，在嘉兴二院行左锁骨上淋巴结针吸：淋

4、巴结转移性癌，倾向鳞癌（病理号：L201500285）。患者自行放弃进一步治疗。 2016年8月在家属劝说下前往嘉兴二院再次住院治疗，予全身化疗3周期（具体方案不详）后评估，考虑疾病进展，患者再次拒绝进一步化疗。 3月前患者感左下肢疼，考虑结肠癌转移压迫坐骨神经所致，目前予氨酚羟考酮缓释片330mg q6h po止痛，自述止痛效果不佳，为进一步止痛治疗，门诊拟“结肠恶性肿瘤”收治入院。,其他,既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，50余年前有血吸虫病治疗史；否认药物、食物过敏史，否认重大外伤史，否认其他手术史 家 族 史: 父母已故，死因不详，有3位姐姐，2位姐姐有肠癌病史，现服药治疗。 婚

5、育 史: 24岁结婚，育有1子，儿子及配偶均健康。 个 人 史: 出生并长期居住予嘉善县，农民，小学文化，吸烟史：有吸烟史50余年，约5支/天，否认饮酒史。,入院资料,2-25入院 T37.1，P74次/分，R20次/分，BP134/88mmhg 患者神志清楚，呼吸平稳，精神好，情绪焦虑，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，检：腹软，无压痛反跳痛及肌卫，诉感左侧大腿及腰部酸痛，评3分，予改用奥施康定片1片q12h口服，入院予完善相关检查，抗焦虑补液营养护肝中药抑瘤等对症治疗。 ADL75分，高危跌倒坠床5分，高危压疮评分19分,病情发展,3-1 予唑来膦酸针静滴 3-2 有2次感全身不适，予异丙嗪针25m

6、g，im后好转。,检验检查情况,B超示：左颈部、左锁骨上淋巴结肿大 胸部CT示：左肺上叶纤维灶。两肺多发小结节灶，转移瘤待排，请结合临床。左侧胸腔积液。 肝硬化；胆囊结石。腹膜后结构不清伴多发淋巴结肿大；两侧肾周筋膜增厚。腰1椎体骨质破坏，转移瘤考虑。,体温变化,患者爆发痛情况,盐酸羟考酮缓释片用药情况,3-4情况,患者神志清楚，呼吸平稳，精神软，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，检：腹软，无压痛反跳痛及肌卫，诉感左侧大腿及腰部酸痛，评2分，体温仍偏高。 ADL75分，高危跌倒坠床5分，高危压疮评分19分,护理诊断,疼痛：予肿瘤压迫神经有关,焦虑：与疼痛有关,潜在并发症：阿片类药物中毒,体温过高：与肿瘤

7、坏死物质吸收有关,知识缺乏：与文化程度低有关,护理措施,疼痛：予肿瘤压迫神经有关 1：观察患者疼痛发作的时间、频率、部位、性质、程度，观察药物的疗效。 2：按医嘱给予药物止痛。 3：做好疼痛相关宣教，告知药物的作用、副作用。 4：嘱家属陪伴，给予患者听收音机等转移患者注意力。 5：医护人员查房巡视病房时多关心病人。 3-4患者疼痛评分2分，爆发痛没有。,护理措施,焦虑：与疼痛发作有关 1：观察患者情绪变化 2：按医嘱给予抗焦虑药物（口服奥氮平）。 3：做好止痛治疗。 4：嘱家属陪伴。 5：医护人员查房巡视病房时多关心病人。 3-4患者基本情绪稳定，疼痛时有焦虑发作。,护理措施,潜在并发症：阿片

8、类药物中毒 1：观察患者神志、意识、呼吸、瞳孔变化，有异常及时通知医生处理 2： 3： 3-4患者神志清楚，呼吸平稳，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏。,护理措施,体温过高：与肿瘤坏死物质吸收有关 1：观察体温、血常规、CRP变化 2：体温高时按医嘱给予物理降温 3：出汗多时及时擦干，更换干净衣被，防止受凉。 3-4患者体温仍偏高，血常规检查均正常,护理措施,知识缺乏：与文化程度低有关 1：介绍疾病及癌痛规范化治疗相关知识 2：告知阿片类药物的用法及作用 3： 4： 5： 3-4患者对疾病及疼痛知识有一定了解，能按时服药止痛药，爆发痛时能及时告知医生护士并配合服药止痛,WHO癌症三阶

9、梯止痛,世界卫生组织三阶梯止痛原则,口服给药 按时给药 按阶梯给药 个体化给药 注意具体细节,口服给药,简单，经济，方便 药物吸收规律，医生易于控制剂量 疗效确切，安全性高 患者依从性高，利于长期服药 WHO（世界卫生组织）和EAPC（欧洲姑息治疗学会）推荐口服给药是癌痛治疗的首选给药途径,按时给药,疼痛 给药 q12h给药,持续预防疼痛疗法,按时给药,PRN给药方案,按需给药,疼痛三阶梯疗法,疼痛护理措施,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量，应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是恰当的剂量 合适的剂量既使疼痛得到很好的控制，又能避免许多药物副作用 从小剂量开

10、始给药，逐步增加剂量直到疼痛明显得到有效缓解,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量,止痛效果的评价,疼痛的控制标准一： 睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛 疼痛的控制标准二： “3个3的标准”，即依据0-10分数字评分法，评估疼痛强度3分；24小时内突发性疼痛次数3次；24小时内需要药物解救的次数3次。,阿片类药物的不良反应及处理,阿片类药物不良反应预防和处理,恶心呕吐,发生率：30% 特点：因服药初期兴奋呕吐中枢所致，一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受 预防及治疗：在处方阿片类药物的同时给于止吐药 护理：指导、宣教、观察,便秘,发生率：90%及以上 特点：不随用药时间延长而耐受 预防及治疗： 维持足够液体及足够膳食纤维摄入 适当增加活动量 养