心绞痛病例分析

1、循环系统疾病病例分析劳力性心绞痛【主诉】 阵发性劳力性心前区疼痛2年，加重2个月。【病史】 1病史概要 陈，男，66岁。因活动后心前区疼痛2年，加重2月入院。患者2年前开始上4层楼时出现心前区疼痛，呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续几十秒至1分钟，休息约l分钟可缓解，每个月发作12次。2个月前开始在用力、情绪激动时出现心前区闷痛，持续达10分钟，伴冷汗、头昏、乏力，同时有整个左上肢酸痛或不适，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作、消失，有时左上肢疼痛较心前区疼痛先发l2分钟，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”35分钟方可缓解，每个月发作56次。有原发性高血压病史10年，血压控制不详。嗜烟(20支天

2、，30年)，少量饮酒。 2病史分析 (1)在病史采集中，重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式，以完全了解胸痛的特点。通过对胸痛特征的仔细了解，大致可以确定劳力性心绞痛、心肌梗死、胃食管反流症、心包炎、肺梗死、主动脉夹层可能。 (2)进一步体格检查和辅助检查要侧重于以下疾病的鉴别。鉴别要点：用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，但不向下扩展者提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑肺梗死；当胸痛多发生在饭后，且卧位时加重，这提示是胃食管反流症。

3、(3)本病例的病史特点：男性，有高血压和吸烟史，且血压控制不祥；用力和情绪激动时出现胸痛；胸痛的特点为持续性闷痛，伴左上肢放射，服用消心痛或休息可缓解，服用速效救心丸有效。 【体格检查】 1 T 366，P 70次分，R l8次分，Bp l6896mmHg。 神清，眼睑无苍白，口唇无发绀。颈软，颈静脉不怒张。胸廓无叩压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干湿性啰音。心界不扩大，心率70次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾未扪及肿大。颈、脊柱、四肢活动自如。神经系统查体未见异常。 2体检分析 (1)本病例的查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。 (2)本患者有典型的心绞痛表现，但

4、有高血压病史，且血压控制不满意，近几天疼痛加重，需要排除主动脉夹层，但由于血压高不突出，且疼痛特点不是突然剧痛，所以主动脉夹层的可能性不大。另外肺部无阳性发现，胸痛与呼吸节律无关，胸廓无叩压痛，可相应排除胸膜炎、胸廓疾病。腹部查体无阳性发现，胃食管反流症的可能性不大。 【辅助检查】 1结果 (1) 心电图：窦性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0050075mV，T波低平。 (2)实验室检查：血常规：血红蛋白l20gL，白细胞52109L，血小板255109L；尿常规：蛋白阴性，镜检未见异常；尿素氮51mmolL，肌酐115molL，空腹血糖498mmolL，总胆固醇595mmolL，甘油三

5、酯217mmolL。，磷酸激酸酶同工酶(CKMB)13UL，肌钙蛋白I(cTnI)001ngL。 (3)胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。 (4)超声心动图：示左室、左房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调： (5)运动平板：运动试验阳性，运动中，V4V6导联ST段压低020.4mV。 2辅助检查分析 (1)本患者心电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌酶谱正常，据此强烈提示可排除。心肌梗死、心包炎；胸部X线没有发现肺部炎症，肺组织坏死的表现，可排除肺梗死；运动试验阳性，超声心动图发现左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度降低，提示局部心肌缺血，强烈提示心绞痛的诊断

6、。没有发现胸部主动脉的夹层表现，同时根据病史，消心痛(硝酸异山梨酯)可缓解胸痛，可排除主动脉夹层。 (2)心绞痛的体征和实验室检查无特异性，诊断主要依赖病史中胸痛的特点以及超声。心动图、运动平板等辅助检查，冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病，提供直接的证据。 【诊断与鉴别诊断】 1诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病 恶化型劳力性心绞痛 原发性高血压期 2诊断依据 (1)典型的胸痛病史：胸痛在心前区，向左上肢放射，多发生在用力和情绪激动时，提示劳力性心绞痛；胸痛程度2年前较轻，服用“速效救心丸”即可缓解，3个月来加重，“速效救心丸”与消心痛有效，提示为恶化型心绞痛。 (2)辅助检查的阳性提示：心

7、电图左胸导联ST段压低大于005mV，T波低平；运动试验阳性；超声心动图也提示心肌缺血性表现。 3鉴别诊断 (1)急性心肌梗死：急性心肌梗死胸痛发生突然，持续时间长，并且胸痛的程度较重，心电图有动态改变，心肌酶谱也呈动态改变。本病例的心电图和心肌酶都不支持此诊断。 (2)肺动脉栓塞：一般有长期卧床史或者下肢手术史，胸痛发作时，呼吸困难，低氧血症明显，心电图可示典型的SI QT的改变，使用扩血管剂一般无效，胸痛难以缓解。另外本病例胸部X线检查未见异常，可排除此诊断。 (3)主动脉夹层：多发生高血压没得到控制的患者以及马方综合征患者，胸痛表现为撕裂样，位置可移动，可出现肢体双侧血压差异明显，硝酸酯

8、类药物无效。此患者虽然有高血压病史，但胸痛为闷痛，服用消心痛有效，也没有影像学支持，所以可排除。 (4)急性心包炎：急性心包炎，心电图有特异性改变，本病例可排除。 (5)胃食管反流病：疼痛多发生在胸骨后或剑突下，且伴有烧灼感和反酸，部分患者有吞咽困难和吞咽痛。运动试验和心电图没有阳性表现，内镜检查可确诊。本病例运动试验阳性可排除。 【治疗】 1治疗原则 改善心肌供血，预防动脉粥样硬化的发生和发展。控制高血压，血压降到14090mmHg以下。 2治疗方案 (1)发作时治疗：休息发作时立刻休息，疼痛会减轻。药物治疗硝酸甘油05mg，舌下含化；或者硝酸异山梨酯lOmg，舌下含化。 (2)缓解期治疗：

9、改善生活方式，禁烟酒，适当运动，避免剧烈活动；低胆固醇饮食，进食不应过饱。药物治疗 福辛普利10mg，每天1次；硝酸异山梨酯l0mg，每日3次；倍他乐克25mg，每天2次；氟伐他汀20mg，每晚1次；阿司匹林75mg，每晚一次。 3治疗分析 (1)急性期治疗：适当休息可降低心肌耗氧量，缓解胸痛症状。硝酸甘油起效快，12分钟后即有效，硝酸异山梨酯25分钟起效，适合在胸痛发作时使用。 (2)缓解期治疗：改善生活方式和调节饮食可预防心绞痛的发作，同时减少发生冠心病的危险因素，预防冠心病发展。恶化型心绞痛是冠状动脉病变发展的表现，可发展为心肌梗死和猝死，所以预防治疗尤其重要。根据大规模的临床试验，AC

10、EI和受体阻滞剂可减少心脏事件和死亡率，同时ACEI和受体阻滞剂可以抗心绞痛和降血压，所以首选这两类药。硝酸异山梨酯可扩张冠状动脉，增加心肌供血，也可以选用长效的硝酸酯类，如缓释的5一单硝山梨酯醇。近年来，大规模临床试验证实调脂治疗也可以改善冠心患者的预后，可以稳定斑块，防止急性心肌梗死。阿司匹林是治疗冠心病的常规用药，可以抑制血小板聚集，防止血栓形成。【总结】 恶化型劳力性心绞痛指的是稳定型心绞痛患者1个月内胸痛的频率、程度、时限、诱发因素经常改变，进行性恶化，属于“梗死前心绞痛”之一。近年来提出“不稳定型心绞痛”的概念，恶化型心绞痛也属于其中一种。不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌

11、梗死之间的一组临床心绞痛综合征，其诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时的体征和心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。心绞痛发作时，心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图，动态ST段水平型或下斜型压低lmm或ST段抬高(肢体导联lmm，胸导联2mm)有诊断意义。若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化)，发作后T波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒，在排除非Q波性急性心肌梗死(AMI)后结合临床也应考虑UA的诊断。当发作时心电图显示ST段压低05mm但lmm时，仍需高度怀疑本病。 急性期应避免任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后进行。恶化型心绞痛属于不稳定型心绞痛低危险组，患者病情稳定1周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血的运动量超过Bruce II