急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗.ppt

1、急性脑梗死的静脉溶栓治疗,特需二科 李建设,绿色通道,1.患者一旦出现言语障碍、一侧肢体麻木无力等症状，要立即就诊，为可能进行的溶栓治疗争取时间 2.我院已建立溶栓绿色通道，保证患者从入院到开始溶栓时间不超过1小时 3.快速询问病史，体格检查，釆血急查血常规、凝血四项，同时备好溶栓药物，急诊查脑CT或磁共振 4.如符合溶栓条件，即可溶栓治疗,适应症,1.年龄18-80岁 2.发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶） 3.脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 4-22分） 4.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变 5.患者或家属签署知情同意书,禁忌症,1

2、近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 2可疑蛛网膜下腔出血 3近1周内有在不易压迫止血的动脉穿刺 4既往有颅内出血 5颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6近期有颅内或椎管内手术 7血压升高：收缩压180mmHg，或舒张压100 mmHg 8活动性内出血,禁忌症,9血小板计数低于100109/L 1048h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限) 11已口服抗凝剂者INR1.7或PT15S 12血糖2.7mmol/L，22.2mmol/L 13CT提示多脑叶梗死(低密度影1/3大脑半球),相对禁忌症,1年龄80岁 2严重卒中(NIHSS评分25分) 3口服抗凝药(不考虑INR水平) 4有缺血性卒中病

3、史并伴有糖尿病 5轻型卒中或症状快速改善的卒中 6妊娠 7近2周内有大型外科手术或严重外伤 8近3周内有胃肠或泌尿系统出血 9近3个月内有心肌梗死病史,2016AHA/ASA：入选和排除标准年龄,18岁以上患者，发病4.5小时内静脉溶栓 年龄80岁与年龄80岁同样推荐,2016AHA/ASA：入选和排除标准严重、轻型缺血性卒中,对于3小时内严重症状的患者进行静脉溶栓，尽管出血转换的风险增加，但仍有证据表明可以从溶栓中获益（I,A） 发病3小时内轻型致残性缺血性卒中，应考虑静脉溶栓 发病3小时内轻型非致残性缺血性卒中，静脉溶栓应权衡利弊,2016AHA/ASA：入选和排除标准影像评估半暗带,不推

4、荐完善影像评价半暗带而推迟溶栓,2016AHA/ASA：入选和排除标准血小板、凝血障碍,血小板1.7、APTT15秒时，不推荐溶栓 鉴于人群中血小板或凝血异常的可能性非常低，如果无临床怀疑血小板或凝血异常，可以不等化验结果即可溶栓 对于存在潜在出血素质或凝血障碍的患者（如肝硬化、终末期肾病等），静脉溶栓的安全性和有效性尚不明确。,2016AHA/ASA：入选和排除标准抗血小板药物,不推荐溶栓24小时内给予抗血小板药物（ ，C ） 卒中发病前服用单抗（，A）或双抗（，B）药物，不影响静脉溶栓治疗,2016AHA/ASA：入选和排除标准抗凝药物的应用,既往应用华法林，要求INR1.7 应用低分子肝

5、素抗凝24小时内，不推荐静脉溶栓治疗 口服新型抗凝剂，静脉溶栓证据不确定，可能有害，不推荐静脉溶栓，除非实验室指标（INR、TT、APTT、PLT、X特殊检查）正常或停用抗凝剂48小时（肾功能正常）,2016AHA/ASA：入选和排除标准2周内大手术、内外伤、或3月内严重头外伤,14天内重大手术（内脏）病史患者，静脉溶栓要权衡利弊 14天内重大外伤的急性缺血性卒中患者，如溶栓获益可能大于出血风险者，可以考虑静脉溶栓（ ，C） 合并3月内严重头部外伤的，不推荐静脉溶栓,2016AHA/ASA：入选和排除标准心脏相关,合并急性心梗或3月内心梗，静脉溶栓是合理的（ ，C） 合并感染性心内膜炎，出血风

6、险大，不推荐溶栓 可产生严重残疾的脑梗塞，合并左房或左室血栓，静脉溶栓可能是合理的（ ，C）,2016AHA/ASA：入选和排除标准颅内手术、缺血性卒中病史,急性缺血性卒中合并颅内手术病史（3月内），静脉溶栓可能是有害的； 既往3月内的卒中，溶栓可能是有害的（，B）,2016AHA/ASA：入选和排除标准活动性内出血及不可压迫部位穿刺,消化道/泌尿系出血病史（21天）患者，静脉溶栓导致出血风险低，可以考虑静脉溶栓（，C） 消化道恶性肿瘤或出血病史（21天）患者，静脉溶栓导致出血风险高，静脉溶栓可能有害（，C） 7天内不可压迫部位穿刺者，静脉溶栓的安全性和有效性尚不确定（，C）,2016AHA/

7、ASA：入选和排除标准高血压及颅内出血史,血压在185/110mmHg以下 如果给予降压药，静脉溶栓前血压应该在较低水平，并且溶栓24小时内控制在180/105mmHg以下（，B） 有颅内出血病史的患者，静脉溶栓可能是有害的（，C）,2016AHA/ASA：入选和排除标准未破裂颅内动脉瘤及动脉夹层,急性缺血性卒中合并小到中等（ 10mm，不推荐 颈动脉颅外段夹层引起的卒中，静脉溶栓是合理的；颅动脉夹层引起的卒中，静脉溶栓的安全性和有效性不确定 主动脉夹层引起的卒中，不推荐静脉溶栓,2016AHA/ASA：入选和排除标准颅内肿瘤及终末期肾病,急性缺血性卒中合并颅外组织起源的颅内肿瘤（脑膜瘤、神经

8、鞘膜瘤），推荐静脉溶栓 急性缺血性卒中合并颅内组织起源的颅内肿瘤（胶质瘤），不推荐静脉溶栓 合并终末期肾病要求APTT正常（，C）,2016AHA/ASA：入选和排除标准早期大面积脑梗塞,对于早期轻度到之后中度缺血改变，可考虑静脉溶栓（，A） CT已清楚显示大面积低密度改变时，不推荐溶栓,2016AHA/ASA：入选和排除标准醒后卒中,醒后卒中：最后看起来正常的时间在3-4.5小时内可以溶栓 醒后卒中超4.5小时或发病时间不明的，在影像学指导下溶栓：不推荐研究以外给予静脉溶栓,谢 谢,其他须说明的情况,心源性栓塞不是溶栓的禁忌 意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般意识障碍的NIHSS评分较高，须评

9、估出血风险与预后 溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌 溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白原浓度不低于2g/L，就不是溶栓的禁忌,溶栓药物与方法,国外相关指南只有发病3-4.5小时内的rtPA溶栓治疗，我国指南除此以外，还有6小时内尿激酶溶栓治疗 (1)对脑梗死发病4.5h内尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mgkg(最大剂量为90mg)静脉应用，其中10在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h (2)如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可考虑静脉给予100万u-150万u尿激酶,溶栓后监测,溶栓期间密切监测神经功能状态、BP、HR ， 测血压q15min2h，其后q30min6h， 其后q60min16h（血压180/100mmHg） 神经功能评分q1h6h，其后q3h72h 卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象 如果病情出现恶化，应立即停止溶栓并复查脑CT，如无脑出血，可考虑继续溶栓，如有脑出血，