腹外疝(第八版外科学教纲).ppt

1、腹外疝,温州医学院附属乐清人民医院,外三科 包晓都,目的和要求,掌握：腹外疝的概念，腹股沟斜疝与直疝的鉴别要点；绞窄性疝肠管生机的判断。,1,熟悉：腹股沟区的解剖、腹股沟管的解剖；腹外疝的病因；腹股沟疝手术修补的基本原则。,2,了解：腹外疝的病理解剖、临床类型；腹股沟疝的发病机制、诊断和鉴别诊断；无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术；嵌顿性疝和绞窄性疝的手术处理原则。腹股沟斜疝修补术的基本操作。,3,第一节 概论,一、疝的定义,体内的某个脏器或者组织离开其正常的解剖部位，通过先天或者后天形成的薄弱点、缺损或者孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）,人类唯一一种长期直立行走的哺乳类动物，而直立行走

2、也给人类带来了它所特有的疾病：疝、痔、下肢静脉曲张和腰椎间盘突出症。,二、腹外疝的病因,腹壁强度降低,腹内压力增高,三、腹外疝的病理解剖,疝内容物以小肠最常见，大网膜次之。此外如盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均可，但少见。,疝内容物,疝环（疝囊颈）,疝囊,疝外被盖,四、腹外疝的临床类型,reducible hernia,irreducible hernia,incarcerated hernia,strangulated hernia,易复性疝（reducible hernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。,难复性疝 (irreducible hernia): 疝内容物不

3、能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。,嵌顿性疝 (incarcerated hernia): 疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。,Richter疝,Maydl疝,绞窄性疝（strangulated hernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。,绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，

4、肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。,第二节 腹股沟疝,腹股沟区示意图：,髂前上棘,腹直肌外侧缘,腹股沟韧带,腹股沟疝,腹股沟疝,发生在腹股沟区的疝,斜疝,直疝,一、腹股沟区解剖概要,自外向内：,皮肤（skin）,皮下脂肪（ Campers fascia ）,思卡帕筋膜（Scarpas Fascia ）,腹外斜肌及腱膜（External Oblique ）,腹内斜肌（ Internal Oblique ）,腹横肌（ Transversus Abdominus ）,腹横筋膜（Transversalis Fascia）,腹膜前间隙（Pre-Peritoneal Sp

5、ace）,腹膜（Peritoneum）,腹腔（ Intra-Abdominal Cavity ）,Posterior View / Pre-Peritoneal Space腹膜前间隙（从后方看）,内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙 外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙 前壁：腹外斜肌腱膜 后壁：腹横筋膜 上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带,腹股沟管解剖结构,直疝三角解剖结构,直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。 该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且

6、腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。 由该处发生的疝称为腹股沟直疝。,二、发病机制,先天性解剖异常,后天性腹壁薄弱或者缺损,发病机制,Text,三、临床表现和诊断,腹股沟区突出的肿块,偶有胀痛,难复疝不能完全回纳,尚有消化不良、便秘,易复性斜疝,难复性斜疝,肿块可完全回纳,嵌顿性斜疝,绞窄性斜疝,突然增大，明显疼痛,肿块发硬，触痛,腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排气排便,临床症状较严重,直疝,常见于年老体弱者,腹股沟区肿块，不伴症状,不进入阴囊,斜疝和直疝的鉴别,四、分型,五、鉴别诊断,睾丸鞘膜积液,肿块完全局限在阴囊内， 睾丸触及不清， 透光试验可协助鉴别 B超可协助鉴别,透光试验,交通性鞘膜积液,外

7、形与睾丸相似， 可有可复性表现， 透光试验（+） B超或CT可协助鉴别,精索鞘膜积液,肿块较小， 在腹股沟管内， 牵拉同侧睾丸见肿块移动， B超或CT可协助鉴别,隐睾,隐睾肿块较小， 挤压时有胀痛不适 患侧阴囊内睾丸缺如 B超或CT可协助鉴别,急性肠梗阻,肠管被嵌顿的疝可伴发 易被忽略疝存在 B超和下腹部CT可协诊,腹股沟斜疝,六、腹股沟疝的治疗,1、非手术治疗,适应征：一周岁以下婴幼儿 年老体弱伴有严重疾病而禁忌手术者,2、手术治疗,腹股沟疝术前的注意是？,导致腹股沟疝发生的基础疾病的治疗,中世纪：血与火的黑夜,不上麻醉 烙铁、沸油止血 切除疝囊及睾丸,文艺复兴近代：技术的飞跃,Eduard

8、o Bassini 1844-1924. 1887年 Bassini手术 腹股沟疝治疗的里程碑,Bassini手术,修补腹股沟管后壁：Halsted法、McVay法、Shouldice法,修补腹股沟管前壁：Ferguson法,无张力疝修补概念的提出和应用,传统张力手术 (tension operation),无张力手术 (tension-free operation), 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术） 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术） 巨大补片加强内脏囊修补术 （ GPRVS手术） 经腹腔镜疝修补术 （LIHR）,聚丙烯平片,三位一体修补片,腔镜手术的补片,平片

9、无张力疝修补术,疝环充填式无张力疝修补术,三位一体法修补,腹腔镜下疝修补手术（LIHR）,嵌顿时间在3-4小时内,局部压痛不明显 无腹膜刺激征,年老体弱或伴有严重疾病 肠袢尚未绞窄,3、嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,手法复位,除上述以外的嵌顿性疝原则上要求紧急手术,手术治疗,肠系膜根部 注射 利多卡因 温热纱布 覆盖 送回腹腔,刺激后 肠管蠕动 肠系膜血管 搏动,肠管的 颜色 光泽 弹性,视,触,等,情况允许 切除 做1期 情况不允许 造瘘或置管 做2期,切,嵌顿疝内肠管活力判断,4、复发性腹股沟疝的处理原则,真性复发疝,遗留疝,新发疝,假性复发疝,上述三种情况并不完全相同，分析处理也应有区别。

10、但实际临床中术前难以区分，只能根据每个病例术中所见决定,第三节 股疝,定义：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。 好发：40岁以上女性。 原因：女性骨盆宽大； 股管上口松弛； 妊娠。,腹股沟,一、股管解剖概要,漏斗形间隙，长1-1.5cm 上口股环 下口卵圆窝 前腹股沟韧带 后耻骨梳韧带 内腔隙韧带 外股静脉,腹股沟韧带,耻骨梳韧带,腔隙韧带,股静脉,二、病理解剖,股管几乎垂直，疝块在卵圆窝处转折向前形成锐角，且股环较小，周围韧带坚韧，故易嵌顿。,三、临床表现,疝块不大 疝块位于腹股沟韧带下方（卵圆窝处） 咳嗽冲击感不明显 易发生嵌顿 嵌顿后的肠梗阻症状易掩盖股疝局部症状,四、鉴别诊断,股疝

11、,脂肪瘤,腹股沟斜疝,大隐静脉曲张 结节样膨大,髂腰部结核性脓肿,肿大淋巴结,五、治疗,确诊后及时手术治疗 嵌顿后紧急手术 常用McVay修补法 也可在腹股沟韧带下方修补,腹股沟韧带下方修补法,第四节 其他腹外疝,直疝,斜疝,脐疝,切口疝,白线疝,股疝,一、切口疝,定义：发生于腹壁手术切口处的疝。 好发：切口感染或者哆开者，下腹部经腹直肌切口者 原因：解剖因素 切口感染 引流物留置过久 术中神经损伤 缝合不严密 术后腹部胀气、咳嗽 创口愈合不良,症状：腹壁切口处逐渐澎隆，有肿块出现（可复性），可伴有腹胀、食欲减退、恶心、便秘等不适。 治疗原则：手术修补。,切除表面切口瘢痕,显露疝环，解剖各层组织,回纳疝内容物，无张力拉拢疝环边缘，重叠缝合或人工补片加强,二、脐疝,定义：疝囊通过脐环突出的疝。 好发：小儿。 原因：脐环闭锁不全或脐部组织不够坚强，小儿啼哭和便秘。 治疗：2岁之前可采取非手术治疗；2岁之后，脐环直径1.5cm者手术治疗，5岁以上均应手术。,脐疝带,三、白线疝,定义：发生于腹壁正中线（白线）处的疝。 好发部位：脐上腹壁正中 治疗：疝块较小，无明显症状者可不必治疗；症状明显者可行手术。,课后思考题,患者男性，6