动脉血栓与静脉血栓治疗的比较【荟萃知识】

1、首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 杨媛华 2013年9月7日,动脉血栓与静脉血栓治疗策略的比较,血栓的定义,血栓是由不溶性纤维蛋白、沉积的血小板、积聚的白细胞和陷入的红细胞组成的无结构团块,心、血管内膜受损,血流状态的改变 (速度、方向),血液凝固性增高,血栓形成条件,2,行业知识,血栓的好发部位,血栓的分类,发生部位不同,血栓形成 机制不同,血栓成分 不同,白色 血栓,红色 血栓,混合 血栓,透明 血栓,血栓的分类,5,行业知识,血栓的分类,白色血栓 发生于血流速度较快的部位（如动脉、心室）或血栓形成时血流较快的时期如静脉混合性血栓的起始部，即延续性血栓的头部,红色血栓 发生

2、在血流极度缓慢甚或停止之后，见于混合血栓逐渐增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往构成延续性血栓的尾部,6,行业知识,动脉血栓以白血栓为主 静脉血栓以红血栓为主,血栓的分类,呈灰白色，表面粗糙有波纹 质硬，与血管壁连接紧密,主要由许多聚集呈珊瑚状的血小 板小梁构成， 表面有许多中性粒 细胞粘附,白血栓,呈暗红色，新鲜血栓湿润 有弹性，陈旧血栓干燥， 易碎，失去弹性,纤维网眼内充满如正常 血液分布的血细胞,红血栓,镜下,肉眼,血栓的分类,白色血栓,混合血栓,红色血栓,腹主动脉内血栓,血栓的分类,混合血栓 静脉延续性血栓的主要部分（体部），呈红色与白色条纹层层相间，在二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时，在左心

3、房可形成球形血栓是混合性血栓,透明血栓 发生于微循环小血管内，只能在显微镜下见到，故又称微血栓，主要由纤维素构成，见于弥散性血管内凝血,9,行业知识,血栓的分类,混合血栓：血小板和纤维蛋白网.网中充满白、红细胞,血管腔内透明血栓,10,行业知识,动脉 （高流速）,动脉血栓形成机制,动脉管腔窄,压力高,血液流速快,剪切力高,血小板容易聚集,故易形成血小板血栓 动脉系统凝血瀑布的启动以管壁损伤释放组织因子为主要原因，激活外源性凝血系统 主要是由血小板和少量纤维蛋白组成（白血栓）,11,行业知识,动脉血栓形成过程,血管内膜粗糙，血小板沉积 形成小丘，随之出现涡流,血小板继续沉积形成小梁 小梁周围有白

4、细胞附着 （白色血栓血栓头）,小梁间形成纤维蛋白网 网眼中充满红细胞 （混合血栓血栓体）,血管腔阻塞，局部血流停滞 血液凝固 （红色血栓血栓尾）,12,行业知识,斑块破裂，血栓形成,正常,脂肪 条纹,纤维 斑块,粥样硬 化斑块,不稳定性心绞痛 心肌梗死,下肢急性缺血 坏死,脑梗死 短暂脑缺血发作,动脉粥样硬化血栓形成,年龄增长,一种渐进性过程,13,行业知识,血栓完全闭塞冠状动脉 血栓成分是纤维蛋白丰富的红色血栓 溶栓效果好,血栓为非闭塞性 血栓成分为以血小板为主的白色血栓，纤维蛋白较少 溶栓无效,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征抗凝治疗,首选低分子肝素 溶栓或PCI治疗的患者仍推荐使用普通肝素

5、 华法林预防血栓栓塞的作用很小，主要用于大面积前壁心梗、严重心力衰竭、存在心脏血栓或血栓栓塞病史的高危患者,14,行业知识,慢性肢体缺血或稳定性冠心病只推荐抗血小板治疗，不推荐使用抗凝药物 急性动脉血栓形成或栓塞时可以溶栓或抗凝 急性动脉血栓或栓塞后会出现继发血栓(红血栓)，因此抗凝是预防纤维蛋白沉积的辅助治疗,动脉血栓治疗,15,行业知识,动脉血栓治疗,急性肢体缺血的患者（存在血栓形成） 普通肝素抗凝治疗 长期服用华法林预防 慢性肢体缺血、慢性稳定性冠心病患者（无血栓形成） 只选用抗血小板治疗 房颤患者(预防脑卒中) 首选华法林 缺血性脑卒中患者目前不推荐肝素治疗,16,行业知识,动脉血栓的

6、预防,二级预防目的 预防动脉粥样硬化病变的形成 稳定动脉粥样硬化斑块不发生破裂 使用有效抗栓药物，防止在斑块破裂后形成血栓堵塞血管 一级预防目的 控制导致动脉粥样硬化的危险因素 药物预防方法 服用有效抗血栓药物，如阿司匹林等,17,行业知识,静脉血栓形成机制,静脉 （低流速）,静脉管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集 易于接触激活，启动内源性凝血系统，形成的血栓血小板成分相对少 主要由纤维蛋白与红细胞组成-红血栓为主,18,行业知识,静脉血栓的形成过程,19,行业知识,静脉血栓的治疗,静脉血栓主要由纤维蛋白与红细胞组成，首选抗凝治疗 抗凝治疗药物,普通肝素 低分子肝素 华法林

7、 新型抗凝药物,20,行业知识,21,21,21,DVT脱落是肺栓塞主要原因,肺栓塞致严重呼吸循环障碍,VTE = DVT+ PTE,静脉血栓栓塞,21,行业知识,抑制体内凝血过程中的一些环节，使凝血时间延长，阻止血栓形成； 对已形成的血栓只起到阻止滋长、蔓延和可预防肺栓塞及血栓再发的作用 不能溶解和清除静脉瓣膜上的血栓物质，故不能预防PTS,抬高患肢、急性期卧床，严禁患肢按摩,通过激活纤溶酶原，使纤溶酶原转化为纤维蛋白溶酶，起到溶解血栓的作用 应用时最好是静脉尚未被血栓完全堵塞，使药液能与血栓完全接触，达到消融目的 病程中如有侧支循环建立，疗效则明显降低,UFH LMWH 华法林,尿激酶 链

8、激酶 rt-PA,一般治疗,抗凝治疗,溶栓治疗,祛聚,DVT的治疗,22,行业知识,DVT的溶栓治疗,适应证 新发生的大面积髂股静脉DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者 溶栓治疗方法 髂股静脉 DVT，症状14天，机体功能状态良好，预期生存时间1年，如出血风险较低，且医院技术水平等条件允许，建议进行经静脉导管溶栓 对于某些广泛的急性近端DVT患者（例如症状14天，机体功能状态良好，预期生存期1年），如出血风险较小，且不具备经导管溶栓的条件，建议可以进行系统性溶栓治疗 ACCP 8th推荐,对所有PTE患者，应进行快速的危险分层 明确存在血流动力学异常的患者，推荐

9、溶栓治疗 由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施 某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓 大部分患者，不推荐溶栓治疗 溶栓治疗取决于PE严重程度、预后及出血风险评估,PE的溶栓治疗,大部分VTE患者使用抗凝治疗 普通肝素静点或皮下注射低分子肝素，随后长期治疗中选用华法林或低分子肝素,VTE抗凝治疗,第1天内加用华法林，初始剂量为3.0-5.0mg/日（大于75岁和出血的高危患者可从2.5mg开始） 与UFH/LMWH需至少重叠应用4-5天，当连续两天测定的INR大于2.0时，即可停止使用UFH/LMWH，单独口服华法林治疗,25,行业知识,静脉血栓的预防,手术患者术后应鼓励尽早离床活动 长时间飞行者要注意定期活动下肢 当危险因素无法去除时，使用机械性预防和药物进行预防 预防静脉血栓的药物,普通肝素 低分子肝素 华法林 新型抗凝药物,不推荐使用阿司匹林用于任何静脉血栓高危人群的预防,26,行业知识,动脉,主要为PLT和纤维蛋白,斑块破裂、PLT激活和高 凝状态,位置,组成,原因,静脉,主要为RBC和纤维蛋白,淤