注安考试2014年度比较好的案例 第五章 安全生产事故统计分析

注安考试2014年度比较好的案例第五章安全生产事故统计分析第五章安全生产事故统计分析大纲要求管理运用安全生产与职业卫生统计指标以及常用统计分析方法，分析生产安全事故、职业危害的特点与规律，制定防范对策措施。案例生产安全事故的报告、调查、处理和安全生产统计分析的案例分析。第一节事故的原因分析一、事故的原因分析（掌握）对一起事故的原因详细分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。主要依据国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则（GB/644286原因、间接原因的分析有明确的规定。（一）事故原因分析的基本步骤在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析（1）整理和阅读调查材料。（2）分析伤害方式。按以下七项内容进行分析受伤部位（人体受伤的部位表A1）受伤性质（人体受伤的类型）起因物（导致事故发生的物体、物质）致害物（直接引起伤害及中毒的物体或物质（3）确定事故的直接原因。（4）确定事故的间接原因。（二）事故直接原因分析在企业职工伤亡事故调查分析规则（GB/644286）中规定，属于下列情况为直接原因大家网HTTP/WWWTOPSAGECOM（1）机械、物质或环境的不安全状态；（2）人的不安全行为。不安全状态和不安全行为在企业职工伤亡事故分类标准（GB/644186）中有规定，如下。1、机械物质或环境的不安全状态1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（1）无防护。其中包括无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、无护拦或护拦损坏、电气未接地、绝缘不良等。（2）防护不当。其中包括防护罩未在适当位置、防护装置调整不当、防爆装置不当，2）设备、设施、工具、附件有缺陷（1）设计不当，结构不合安全要求。毛边；设施上有锋利倒梭等。（2）强度不够。（3）设备在非正常状态下运行。其中包括设备带“病”运转；超负荷运转等。（4）维修、调整不良。3安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷（）无个人防护用品、用具。（24）生产（施工）场地环境不良（1）照明光线不良。（2）通风不良。（3（4（）操作工序设计或配置不安全。（7）地面滑。其中包括地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。（8）贮存方法不安全。（9）环境温度、湿度不当。2人的不安全行为（1）操作错误，忽视安全，忽视警告。其中包括未经许可开动、关停、移动机器；开动、关停机器时未给信号；开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；忘记关闭设备；忽视警告标志、警告信号；操作错误（指按钮、阀门、大家网HTTP/WWWTOPSAGECOM扳手、把柄等的操作）；奔跑作业；供料或送料速度过快；机械超速运转；违章驾驶机动车；酒后作业；客货混载；冲压机作业时，手伸进冲压模；工件紧固不牢；用压缩空气吹铁屑等。（2）造成安全装置失效其中包括拆除了安全装置；安全装置堵塞，失掉了作用；调整的错误造成安全装置失效等。（3）使用不安全设备。其中包括临时使用不牢固的设施；使用无安全装置的设备等。（4）手代替工具操作。其中包括用手代替手动工具；用手清除切屑；不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。（5）物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当。（6）冒险进入危险场所。险区；未经安全监察人员允许进入油罐或井中；未（7）攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）。（8）在起吊物下作业、停留。（9（10）有分散注意力行为。（11未佩戴安全带；未戴工作帽等。（12）不安全装束。等。（13（三）事故间接原因的分析（GB644286）中规定，属于下列情况者为间接原因（1）建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、（2（3（4（5（6】案例教材50一日，某县燃料公司蜂窝煤生产车间，王某和曾某操作搅拌机，另有3人负责捡蜂窝煤。约8时30分，曾某有事离开，由王某单独操作。8时50分，王某见搅拌机不能正常将煤料送上运输皮带，便站在搅拌机有旋转齿轮的一侧，用铁锹将机内煤料铲到出口处。在铲料过程中，搅拌机一对离地约80CM、直径约15CM、相向啮合的齿轮将王的衣袖夹住，王拼命想把衣袖拉出，因自身力量太小不能成功。而离他仅7M远的3个捡煤工人，竟无一人看见。事故导致王某右肘以下粉碎。据调查，该公司搅拌机投入运行10多年来，其齿轮一直没有安装防护罩。在运行过程中，多次将上机操作的工人衣服夹住，但因其转速较慢且工人采取的措施得当，一般只将衣服夹烂，未出现伤人事故，未引起企业的重视。事故发生后，公司领导立即派人安装了防护罩。但对于右臂仅存10大家网HTTP/WWWTOPSAGECOMCM的王某来说，一条手臂换了一个安全防护罩，代价太大了。在机械传动装置中的各零件所造成的伤害事故中，齿轮所造成的伤害占很大比例。在齿轮传动中，齿轮啮合处以及各轮辐间的空隙是最大危险点，工人的手或身体其他部位极易被卷入而造成伤害事故。本案例中，工人王某的衣袖就是被齿轮啮合处咬住，导致右肘以下粉碎。1根据企业职工工伤事故分类（GB644186），确定这起事故的事故类型，并列举人机系统中常见的事故。答疑编号505347050201正确答案机械伤害。人机系统中常见的事故有（1）物体打击；（2）机械伤害；（3）触电；（4）灼烫；（5）其他伤害。2试分析造成该事故的原因。【参考答案】直接原因（1）齿轮部位没有安装安全防护装置；（2间接原因（1（2【案例30】2011案例教材27题某日16时1016时20分，钳工甲将带当时污油池内的油水液面高度为500CM，上面浮有30CM厚的污油。在连接距离液面17时1017单项选择题1在油气场所焊接必须由具有（）的人员操作。A防爆基本知识B防爆基本经验C焊工作业操作证D经过焊工培训E领导允许答疑编号505347050202大家网HTTP/WWWTOPSAGECOM正确答案C2该起事故的性质是（）。A自然灾害B刑事案件C责任事故D非责任事故E意外事故答疑编号505347050203正确答案C答案解析ADE为同类，可排除。3该起事故中，爆炸的直接原因是（）。A通风不良B作业场所狭窄C环境温度不当D违章动火E对易燃危险物品处理错误答疑编号505347050204正确答案D答案解析D属于不安全行为。多项选择题1该事故中，直接与油气爆炸有关的因素有（A空气B污油挥发的气体C环境温度D电焊焊接时产生的火花E污油答疑编号正确答案ABD2）。ABC答疑编号505347050206正确答案BCD答案解析AE现场不存在。3按照企业职工伤亡事故分类标准（GB644186），该事故可能涉及的事故类别有（）。A其他爆炸B火灾C淹溺D灼烫E机械伤害大家网HTTP/WWWTOPSAGECOM答疑编号505347050207正确答案ABCD答案解析现场没有E。4该起事故中，爆炸的间接原因有（）。A作业组织不严密B安全教育培训不够C动火现场监护不到位D没有动火票制度E安全意识不强答疑编号505347050208正确答案ABCE答案解析单位有动火票制度。【案例31】2010案例第二题2010年5月10日8时，B工程公司职工甲、乙受公司指派到C污水管道。两人未到C3M多深的污水井内用即爬出污水井并在井口用长钢管捣烂水泥块。11乙发现后立即呼救。在附近作业的B情况下C炼油厂专业救援人员闻讯赶到现场，下井将甲、丙救出，甲、丙经抢救无效死亡。196、甲烷含量27、硫化氢含量850MG/M3。2分，13题为单选题，48题为多选题）1A责任事故B意外事故C中毒窒息事故D突发事件ECH2S为窒息性气体，可导致中毒窒息。炼油厂污水井内清污作业需办理（）。AB受限空间作业许可证C管道作业许可证D危险化学品作业许可证E动土作业许可证答疑编号505347050210正确答案B答案解析“受限空间”是指生产或生活区域内炉、塔、釜、罐、仓、槽车、管道、烟道、隧道、下水道、沟、坑、井、池、涵洞等密闭、半密闭的设施及场所。进入受限制空间作业，必须大家网HTTP/WWWTOPSAGECOM采取安全技术措施。对受限空间进行危害识别和风险评估，制定相应的作业程序及安全措施；办理“进入受限空间作业许可证”，指派作业监护人；将受限空间与其他空间进行安全隔离（如加盲板或拆除一段管线），并清洗、置换干净；进入受限空间前30分钟必须取样分析，严格控制可燃气体、有毒气体浓度及氧含量在安全指标范围内；确保受限空间内空气良好流通；有足够的照明，应使用安全电压和安全行灯；在受限空间内动火，必须按规定同时办理动火证和履行规定的手续。3该起事故的责任单位是（）。AB工程公司BC炼油厂CC炼油厂污水处理车间D甲所在的班组EB工程公司和C炼油厂答疑编号505347050211正确答案A答案解析C厂不知道BB公司。安全生产法第41条4该起事故中导致丙死亡的原因包括（）。A盲目施救B窒息C中毒D防护缺失E意外坠落答疑编号505347050212正确答案ABCD答案解析H2SH2S可使人立即昏迷死亡。5进入C）。A安全帽B空气呼吸器C导电鞋D耳塞E505347050213ABECD不需要。6）。A作业人员教育培训不够B作业人员使用的清污工具存在缺陷C救援行为不当D作业人员没有佩戴劳动防护用品E作业人员违章作业答疑编号505347050214大家网HTTP/WWWTOPSAGECOM正确答案AB答案解析CDE都是不安全行为,企业职工伤亡事故分类标准GB644186中711。（6）冒险进入危险场所。（11）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用7进入C炼油厂污水井内作业前需进行气体检测，通常检测的气体应包括（）。A可燃气体B有毒气体C氧气D氢气E二氧化碳答疑编号505347050215正确答案ABE答案解析氢气检测仪器少，氧气的检测也逐渐多了。8在C炼油厂污水井内作业可能发生的事故包括（）。A火灾B其他爆炸C淹溺D中毒窒息E机械伤害答疑编号505347050216正确答案ABCDAB。二、事故的致因理论（掌握）经历了3（一）事故频发倾向论1事故频发倾向1919）和伍慈（HHWOODS）对许多工厂里伤害事故发生次数（1）泊松分布（2）偏倚分布（3）非均等分布。结果发现，1939许多研究结果表明，前后不同时期里事故发生次数的相关系数与作业条件有关。明兹和布卢姆建议用事故遭遇倾向理论取代事故频发倾向理论的概念。3关于事故频发倾向理论的评价关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。其实，工业生产中的许多操作对操作者的素质都有一定的要求。当人员的素质不符合生产操作要求时，人在生产操作中就会发生失误或不安全行为，从而导致事故发生。危险性较高的、重要的操作，特别要求人的素质较高。例如，特种作业的场合，操作者要经过专门的培训、严格的考核，大家网HTTP/WWWTOPSAGECOM获得特种作业资格后才能从事。因此，尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的，然而从职业适合性的角度来看，关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。（二）事故因果连锁论1海因里希事故因果连锁论海因里希首先提出了事故因果连锁论。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果。海因里希把伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即1）人员伤亡的发生是事故的结果；2）事故的发生是由于（L）人的不安全行为；（2人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；4）是由先天的遗传因素造成的。海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素1）遗传及社会环境2）人的缺点3）人的不安全行为或物的不安全状态4）事故5）伤害2博德的事故因果连锁示）图（1（）基本原因起源论为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。（3）直接原因征兆不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这一直是最重要的，必须加以追究的原因。（4）事故接触从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财物损失，不希望的事件。（5）伤害损坏损失博德的模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利大家网HTTP/WWWTOPSAGECOM影响。3亚当斯的事故因果连锁亚当斯（EDWARDADAAMS）提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型。（如表）日本的北川彻三认为，企业是社会的一部分，一个国家、有着重要的影响。（1）精神原因。（2）因。社会或历史原因。5人的不安全行为和物的不安全状态及背后的深层原因管理（GB/644186）就是基于此事故因果连锁模型制定的。（三）能量意外释放论大家网HTTP/WWWTOPSAGECOM能量意外释放论是美国的安全专家哈登（HADDON）于1966年提出的一种事故控制论。1能量在事故致因中的地位能量在人类的生产、生活中是不可缺少的，人类利用各种形式的能量做功以实现预定的目的。如果由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使进行中的活动中止而发生事故。如果事故时意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。生产、生活活动中经常遇到各种形式的能量，如机械能、热能、电能、化学能、电离及非电离辐射、声能、生物能等，它们的意外释放都可能造成伤害或损环。2能量观点的事故因果连锁果连锁模型。（如图所示）第二节事故性质认定与事故责任划分中华人民共和国安全生产法第十三条明确规定“国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任人员的法律责任”。一、事故性质认定事故性质认定分为责任与非责任事故。二、事故责任分类（3类）（1）直接责任者指其行为与事故的发生有直接关系的人员。大家网HTTP/WWWTOPSAGECOM（2）主要责任者指对事故的发生起主要作用的人员。有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。（3）领导责任者指对事故的发生负有领导责任的人员。有下列情况之一时，有关领导应负领导责任作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；投入生产和使用，造成伤亡事故的。【例题3】事故的性质一般分为（）。A责任事故和非责任事故B轻伤、重伤、死亡、重大、特大事故C技术事故和非技术事故D答疑编号505347050301正确答案A答案解析BCD三、事故处理原则134第三节事故统计与分析GB67211987中规定了企业职工伤亡事故经济损失的统计范围，计算方法和评价指标。关于伤亡事故经济损失主要包括5个方面（1）用于伤亡者的费用。（2）物资损失。（3）生产成果的减少。（4）因劳动时间的丧失而引起劳动价值的损失。（5）因事故引起的其他损失。大家网HTTP/WWWTOPSAGECOM直接经济损失的统计范围（1）人身伤亡后所支出的费用医疗费用（含护理费用）丧葬及抚恤费用补助及救济费用歇工工资（2）善后处理费用处理事故的事务性费用现场抢救费用清理现场费用事故罚款和赔偿费用（3）财产损失价值固定资产损失价值流动资产损失价值间接经济损失停产、减产损失价值工作损失价值资源损失价值处理环境污染的费用补充新职工的培训费用其他损失费用【例题】按照，下列应列入事故直接经济损失的是（）。A歇工工资B停产损失C新工人培训费用D环境污染治理费用答疑编号正确答案【案例32】4人死亡、1人轻伤。16万元，丧葬费5万元，抚恤费24万元，设备1个月，造成损失80万元，市建委决定对该公司罚款20万元。23认定这起事故的性质，说明理由。答疑编号505347050402正确答案1计算事故的直接经济损失和间接经济损失；直接经济损失医疗抢救共花费16万元；丧葬费5万元；抚恤费24万元；设备损坏修理费2万元；对该公司罚款20万元。合计67万元。事故的间接损失停工损失80万元。2这起事故发生的直接原因和间接原因。大家网HTTP/WWWTOPSAGECOM直接原因基坑边坡坡度严重不足；人冒险进入危险场所。间接原因（1）层层转包；（2）违章指挥；（3）隐患治理不及时；（4）未进行安全技术交底；（5）无安全合同；（6）未进行安全教育。（7）操作工序设计或配置不安全3认定这起事故的性质，说明理由。这是一起责任事故。理由（1）现场项目经理擅自更改施工组织设计；（2）施工项目转包过程中违反安全生产法有关有求；（3）现场事故隐患不及时处理。二、事故伤害损失工作日标准GB/T154991995中给了比较详细的说明。职工伤亡事故造成的身体伤害。该标准中的损伤的分类企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害、急性中毒。1056000日）可移动式传送带的驱动电机使用380V人员为图方便，只安装了一个螺栓固定。控制箱没有漏电保护装置。木材厂加工车间内粉尘浓度经常超标。2009年5月21日15时20分，由于车间内木材堆积，影响正常工作，现场操作人员未采取任何保护措施带点移动传送带。在移动过程中，三芯电缆松动脱落，带点电缆短路打火，发生粉尘爆炸事故。事故造成2人当场死亡、一人重伤。重伤者经34天抢救无效死亡。事故造成木材加工车间厂房部分坍塌，全场停产，直接经济损失800余万元。根据以上场景，回答下列问题（共16分，每题2分，13题为单选题，48题为多选题）1、该起事故的直接经济损失不包括（）。大家网HTTP/WWWTOPSAGECOMA医疗费用B企业停产损失费用C事故罚款D清理现场费用E丧葬及抚恤费用答疑编号505347050403正确答案B答案解析根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准GB67211987，直接经济损失的统计范围包括（1）人身伤亡后所支出的费用医疗费用（含护理费用）用歇工工资（2）善后处理费用处理事故的事务性费用现场抢救费用清理现场费用（3）财产损失价值固定资产损失价值流动资产损失价值2、根据生产安全事故报告和调查处理条例493号），本事故属于（）。A一般事故B较大事故C很大事故D重大事故E特别重大事故答疑编号505347050404正确答案A3人以下（不包括3人）死亡事故为一般事故。3、从业人员长期接触B）。A尘肺B苯中毒C炭疽DEABCE，根据目前研究，职业性致喘物的种类包括化工、D不能选。4在下列措施中，对解决本厂加工车间内粉尘浓度常年超标问题有效的治理措施包括（）。A密闭产粉尘设备措施B粉尘堕化措施C除尘净化措施D通风净化措施E防静电措施答疑编号505347050406大家网HTTP/WWWTOPSAGECOM正确答案ACD答案解析BE教材没有。5、在移动传送带过程中可用于预防人员间接触电的技术措施有（）。A安装静电保护装置B安装电磁屏蔽C采用TT系统D安装机械连锁E采用保护接零系统答疑编号505347050407正确答案ACE答案解析安全生产技术P8182中，间接触电的技术措施包括IT（直接接地、设备外壳接地）、TN（保护接零）。其它未介绍。6、针对B厂的粉尘爆炸危险性，下列说法正确的是（）。A粉尘的分散度越高，越容易发生爆炸B粉尘浓度越高，爆炸危险性越大C含氧量越高，爆炸强度越大D粉尘温度越高，爆炸危险性也越大E粉尘湿度越高，爆炸危险性越大答疑编号505347050408正确答案ADC项含氧量增高，和爆炸强度没有直接关系；D7）。A优先保护农民工权益的原则B四不放过的原则C公正、公开的原则D企业利益至上的原则E错误，和原则有冲突。8B厂在日常安全管理中存在的问题有（）。CD未采用防爆电机E岗位责任制不健全答疑编号505347050410正确答案ABE答案解析C案例中不能反映出来。D为安全技术措施，而不是管理。四其他法规对事故的分级1火灾事故按照事故严重程度分为大家网HTTP/WWWTOPSAGECOM（1）一般事故。（2）重大火灾事故。（3）特大火灾事故。在火灾统计管理规定（公安部、劳动部，1997年）中规定第六条按照一次火灾事故所造成的人员伤亡、受灾户数和直接财产损失，火灾等级划分为3类（1）具有下列情形之一的火灾，为特大火灾死亡10人以上（含本数，下同）；重伤20人以上；死亡、重伤20人以上；受灾10户以上；直接财产损失100万元以上。（2）具有下列情形之一的火灾，为重大火灾死亡3人以上；重伤10人以上；死亡、重伤10人以上；受灾30户以上；直接财产损失30万元以上。（3）不具有前列两项情形的火灾，为一般火灾。2航空飞行事故分类根据民用航空器飞行事故等级（GB14648一1993（CCAR395）民航总局令第93号（2000年7月19将飞行事故分为（1）特别重大飞行事故。（2）重大飞行事故。（3）一般飞行事故。3触电事故分类别重大事故、重大事故和一般事故。特别重大事故（1）人身死亡事故一次达50人及以上。（2）造成直接经济损失达1000（3重大事故人身死亡事故一次达310人及以上。一般事故4（1）轻微事故；（2（3（4（55（）大事故。（3）一般事故。（4）小事故6铁路交通事故严重程度分类（1）一般事故。（2）险性事故。（3）大事故。（4）重大事故（5）特别重大事故大家网HTTP/WWWTOPSAGECOM第四节事故教训与整改措施通过对事故、事件原因的分析，找出引以为戒的教训，再制定有针对性的整改措施，达到防止事故发生的目的。总结事故教训与制定整改措施要与确定的事故发生的原因和事实性质为依据。一、基本思路教训与整改措施的思路是相对应的，包括技术、管理、和教育培训三大方面的内容。具体可从以下几个方面来考虑（1）是否贯彻落实了有关的安全生产的法律、法规和技术标准。（2）是否制定了比较完善的安全管理制度。（3）是否制定了合理的安全技术防范措施。（4）安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。（5）安全培训教育和宣传贯彻是否到位，职工的安全意识是否到位。（6）有关部门的执法力度是否到位。（7）企业负责人是否重视安全生产工作。（8）是否存在官僚和腐败现象，因而造成了事故的发生。（9）是否落实了有关“三同时“的要求。（10）是否有合理有效的事故应急救援预案。二、选择整改措施的基本要求生产过程能消除或减弱危害因素；机械伤害防护措施起重作业安全技术措施厂内运输等安全技术措施。五、安全管理整改措施健全完善安全管理制度配置组织机构和人员保证安全生产条件和投入大家网HTTP/WWWTOPSAGECOM安全培训和教育【案例33】2011年案例教材案例59某花炮厂爆炸事故分析某花炮厂属私营企业，主要产品有鞭炮和烟花。在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从2000年12月开始停产整顿，至2001年4月整顿完毕，经当地公安部门批复同意该厂恢复生产，并与当地政府签订了安全生产责任书。2002年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升斜长约60M，垂直高度30多米。上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区。卷扬机于2002年使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地公安部门在2002年11月1别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。法人代表A职工，违者罚款。A实上，自2002年10A2003年2月22日，厂安全负责人B5T解放牌货车。23日上午，一辆车装载4T黑火药、1T7T的烟花材料。B负责押运。车抵达厂后，根据副厂长C的指示，B副厂长C指派三名工人去卸货，装入卷扬机的吊篮提升到上工区，为加快搬运速度，CD也听命指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。未经专业培训的D7名工人用两辆手推故，造成8人死亡、2人重伤、20问题12341（）操作人员无证操作卷扬机。2请分析这起事故的原因。直接原因（1）卷扬机在操作过程中钢丝索断裂，造成装载黑火药的货柜坠地产生碰撞导致柜内黑火药爆炸。（2）违章指挥、违章操作，采用卷扬机运送黑火药。间接原因（1）有令不行、有禁不止，不落实整改措施，不重视安全工作，忽视安全管理。（2）企业的安全生产责任制不落实，作业现场管理混乱。大家网HTTP/WWWTOPSAGECOM（3）用于货物运输的卷扬机未经具有专业资质的单位设计和施工安装，未经检验鉴定，并曾多次违规使用卷扬机搬运黑火药。（4）卷扬机操作人员未经专业培训、无证上岗操作，从事药料搬运工作的作业人员安全意识淡薄。（5）政府有关部门，对企业存在严重事故隐患的情况查处后，没有采取有效措施予以整改。3写出有关责任人的错误事实。（1）D（毕某）当天值班人员，无证上岗操作卷扬机，造成卷扬机过卷扬，对本起事故负有直接责任，建议司法机关依法追究其法律责任。（2）C的作业方式，对本起事故负有领导责任。建议司法机关依法追究其法律责任。（3）安全负责人B的行为虽然是听命于副厂长C的命令，与手推车运送黑火药。（4）A发现的事故隐患没有认真整改，对本起事故负有主要领导责任。（5）政府有关部门对企业的安全生产责任制督促落实不够，4请根据这起事故的特点，提出整改措施。（1）加强安全生产管理，落实安全生产责任。（2）杜绝违章