肾移植麻醉

Anesthesia for kidney transplantation,主要内容,一,二,术前评估,术中管理,一,三,四,二,一 术前评估,移植手术前，接受透析的患者应保持其常规透析日程，无论是血液透析还是腹膜透析。,进行电解质、血常规和血小板计数等实验室检查，进行交叉配血、备血,术前血钾水平迅速升高的患者，特别是心电图变化与高钾血症一致，应考虑立即透析,比较术前体重与正常容量体重,高容量状态，术中易心衰,术前体重显著大,即刻透析再行手术,透析后立即进行手术的患者可能存在显著的低容量状态，术中易于发生低血压。,体位性低血压和静息低血压以及心率增快有助于识别显著的血容量不足。,使用非含钾盐溶液或胶体可以预防麻醉诱导时的低血压。,肾移植患者常合并心脏疾病，对移植后的结果产生重大影响。 术前心脏评估的目的是最终降低肾移植患者心血管相关疾病的发病率和死亡率。,主要重点是找出隐匿性缺血性心脏缺血的无症状患者。,如果患者的心功能状态良好（体能活动超过4个METS），无需进行进一步的测试,功能状态小于4 METS，根据外科手术的类型（低、中、高危手术）以及进一步的风险因素（缺血性心脏病史、心衰、糖尿病、肾功能不全以及脑血管疾病）确定是否进行进一步缺血检测。,2007年ACC / AHA非心脏手术围手术期心血管评估指南,ACC / AHA指南用于检测肾移植患者缺血性心脏病是否可行？,无症状性心肌缺血在终末期肾病患者发生的频率要高于普通人群，使不稳定冠脉综合征的检测更加困难,与需要透析的终末期肾病患者相比，非透析病人急性心肌梗死时的胸痛症状更为常见（44对68）,肾功能不全本身也是一个危险因素,心功能状态的减低可能不是肾移植患者心血管风险特异并且敏感的指标。,两种方法在肾衰患者中的精确度均较非肾衰患者降低； 无创检查结果异常经常与终末期肾病患者的不良心脏事件和死亡率相关； 存在诱发缺血或调节缺陷的患者于正常患者相比心脏源性猝死的风险显著增加,多巴酚丁胺负荷超声心动图、 心肌灌注检测,冠脉疾病的非侵入性检测方法,基础心电图,适当的初步筛选试验。 已知冠心病、周围血管疾病、以及有心脏相关症状的患者应该获得其术前心电图。,危险因素,糖尿病，心血管疾病史，1年以上的透析，左心室肥大，年龄大于60岁，吸烟，高血压和血脂异常。,超声心动图,进行左心及右心功能测定是适当的.。 心脏结构异常和潜在左心功能不全的可能性对终末期肾病患者来说影响重大。,冠脉疾病的非侵入性检测方法,1.,隐匿性肺动脉高压的发病率在接受透析的终末期肾病患者增高（40%）。常与生存率降低关联,2.,在移植术后可能是可逆的,3.,筛选性心电图检查；右心导管检查,肺动脉高压,受体阻滞剂,02,可以降低肾衰患者血管手术的短期和长期死亡率,04,之前没有接受过受体阻滞剂的，无心脏症状且危险因素小于两个的肾移植患者，不应该在术前开始使用受体阻滞剂,01,围手术期应用明显减少高危和中危患者围手术期心肌梗死的风险和死亡率,03,建议继往接受过受体阻滞剂的病人继续使用,理想的慢性高血压治疗组合药物尚不明确。 继往接受降脂药物治疗的患者在围术期应该继续使用,肾移植人群中糖尿病呈流行趋势。 应该对合并糖尿病的肾移植患者开始进行围手术期降糖治疗,手术日上午，测定血糖水平，术前血糖显著升高的患者可以开始胰岛素治疗，但是应该在围手术期实行一系列血糖监测。,非胰岛素依赖糖尿病患者的口服降糖药物持续使用至手术当日早晨,01,首选气管插管全麻,02,诱导：大口径外周静脉快速顺序诱导；环状软骨压迫,03,注意诱导后低血压：输液，多巴胺,术中监测,标准监测,直接动脉压,血压控制不佳，合并冠心病，心衰,肺动脉导管和TEE,严重冠心病，心功能不全，肺高压,中心静脉压监测,并不一定反应容量,麻醉维持：静吸复合，可吸入地氟烷、七氟烷,镇痛药：芬太尼、舒芬、阿芬、瑞芬皆可，禁用吗啡、哌替啶,肌松药：维库、罗库代谢时间延长，首选顺阿，滴定给药,麻醉深度、肌松、镇痛应与手术刺激深度一致,吻合血管期间适当补液，应用生理盐水（血钾高时）、胶体、甘露醇、速尿,开放血管时加快补液,再灌注后低血压：减浅麻醉（吸入），输液，输血（必要时）,避免肾上腺素类血管加压药（苯肾导致肾