20180130-压疮评估预防与治疗

压疮的评估预防与治疗,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,压疮的分期-重点！,压疮的治疗,本次培训重点掌握内容,1、压疮评估 2、压疮分期,一、压疮相关知识更新,2014版国际压疮指南新知识点,1.局部微环境管理2.关注医疗器械相关性压疮3.预防性皮肤保护4.关注足跟部压疮（共8条，本次摘录之4条重点） 明确“预防是最好的治疗”的观念！,2016年NPUAP更新术语,2016-04-14美国国家压疮咨询委员会(NationalPressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)公布了一项术语更改：将之前的“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。NPUAP将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury),术语更新,2016-04-14新的分期系统中：（1）阿拉伯数字替代了罗马数字；（2）“可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字；（3）另外还增加了 “医疗器械相关性压力性损伤”以及 “粘膜压力性损伤”两个定义。,皮肤由三部分组成，从外到内：表皮、 真皮 和 皮下组织,概念更新（压疮最新定义）： 皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。,10,淤血红润期炎症浸润期溃疡期,期期期期,可疑深部组织损伤期期期期不可分期,深部组织损伤1 期2 期3 期4 期不可分期,国际压疮分期的更新,二、压疮的危险因素,局部因素-压力,压疮形成的关键是压力的强度和持续时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4Kpa），最长承受时间为2小时。,引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。剪切力与体位密切相关，发生在深部组织中。实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。,局部因素-剪切力,局部因素-摩擦力,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤的温度升高，温度升高1C，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。床铺褶皱不平、有渣屑，皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大的摩擦力。,局部因素-潮湿,潮湿的皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高出5倍。常见因素：大小便失禁、多汗或大汗、伤口大量渗液等。潮湿皮肤酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能 表皮损伤，细菌增殖。,其他促发因素-内部因素,年龄制动-增加摩擦力与剪切力。感觉丧失-无神经支配的组织营养与氧气供应减少。营养不良-肌肉萎缩、贫血、低蛋白与维生素摄入不足会降低皮肤完整性。感染-增加代谢率，氧需求增加使得缺血组织更加危险。,其他促发因素-外部因素,微环境-湿度或皮肤潮湿程度。出汗/失禁可增加皮肤表面或组织的温度、湿度。,三、压疮评估,本次重点内容！Braden评估量表评分说明。,风险评估,1.考虑坐位和卧床不起患者存在压力性损伤的风险。2.使用风险评估量表，如Braden量表。3.通过考虑以下额外风险因素，完善评估： A脆弱的皮肤 。 B现存的各分期压力性损伤，包括已经愈合的压力性损伤。 C血管疾病、糖尿病和吸烟引起的肢端血流障碍。 D受压部位疼痛。,入院 2h内完成压疮风险评估并记录，遇抢救等情况时可延长至入院 6 h内完成。极高危患者每 48 h评估 1 次，高、中危患者每周评估 2 次，低危患者每周评估记录 1次。,风险评估,4.定期复评风险，并且在病情变化时随时评估。5.根据评估表各维度下的风险因素制定护理计划，而不是根据风险评估总分制定计划。,压疮危险因素评估的重要性,如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生压疮，采取措施的只有38.2%会发生压疮。已发生的压疮95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。使用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法。,三、压疮如何分期？,压疮分期解读,本次重点内容！山东省2016年住院患者压疮风险评估与护理指导意见压疮分期（2014版）2017年压疮上报存在问题与规定,深部组织损伤,深部组织损伤,1期压疮,2期压疮,2期压疮,3期压疮,3期压疮,4期压疮,4期压疮,4期压疮,4期压疮,4期压疮,不可分期的压疮,不可分期的压疮,不可分期的压疮,压疮各期的诊断要点：,1期压疮：皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，解除压力30分钟后不褪色 。 2期压疮：表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。,压疮各期的诊断要点：,3期压疮：全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。 4期压疮：全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼和肌腱。,压疮各期的诊断要点：,深部组织损伤期：局部皮肤完整，皮肤已出现颜色改变，例如紫色、褐红色，充血水疱或淤伤，与周围组织比较，这些受损区域先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。不可分期：皮肤组织全层缺损，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖。,五、压疮预防,1、皮肤护理 2、营养 3、体位变换与移位 4、健康宣教,皮肤护理,1.入院时尽早检查全身皮肤。2.每天至少一次检查皮肤有无压力性损伤的征兆。3.评估受压点，如骶尾骨、臀部、足跟、坐骨、肘部等以及医疗器械下的皮肤。4.皮肤颜色较深的患者，要注意观察肤色、皮温以及与周围皮肤有无差异。使皮肤湿润有助于识别皮肤颜色的变化。,皮肤护理,5.失禁后立即清洁皮肤。6.使用能够保持皮肤酸碱平衡的清洗剂。7.干燥皮肤每天使用皮肤保湿产品。8.避免将患者置于皮肤红斑或者压力性损伤受压的体位。,营养,1.住院患者由于自身疾病或检查需要禁食，因此要考虑其营养低下或营养不良的风险。2.用可靠的筛查工具确定营养不良风险，如简易营养评价法。3.存在有营养不良的压力性损伤风险患者需要注册营养师或营养学家的介入。4.协助患者进餐以增加经口摄食量。,营养,5.鼓励压力性损伤的高危人群摄入足够液体，维持均衡饮食。6.评估体重变化。7.评估经口、肠内、肠外营养摄入是否充足。8.若无禁忌，在两餐之间提供营养补充剂和口服药。,变换体位与移动,1.除非因为受到疾病或者治疗的限制，为压力性损伤风险的病人翻身，变换体位。2.根据患者使用的支撑面、皮肤对压力的耐受力和患者意愿确定体位变换的频率。3.考虑减少夜间翻身频率，以免打扰患者睡眠。4.侧卧时采用30侧卧位，并用手检查患者的骶骨是否离开床面。,变换体位与移动,5.避免将患者置于使存在压力伤部位继续受压体位。6.确保足跟离开床面。 7.为患者选支撑面时，要考虑患者移动能力、所受剪切力大小、皮肤潮湿情况、血液灌注、体形和体重。8.无论使用何种支撑面，均需要继续变换体位。9.当使用可管理微环境的支撑面时，用透气的失禁垫。,变换体位与移动,10.坐在椅子或轮椅上的患者，用再分配压力的座垫。11.虚弱或者不能移动的坐位患者，每小时改变体位。12.如果无法移动患者或者床头必须摇高超过30，在骶尾部贴一片聚氨酯泡沫敷料。13.对于足跟压力性损伤的高危患者，使用足跟部减压装置或者聚氨酯泡沫敷料。14.在医疗器械下放置薄型泡沫敷料或者透气敷料。,健康教育,1.了解压力性损伤的风险。2. 知晓减轻压力的护理措施。 “预防是最好的治疗”,小结：压疮预防知识宣教,1.勤翻身 对于长期卧床的患者勤翻身是最简单最有效的减压方法，每2h翻身1次。尽量选择30度侧卧位，应避免长时间摇高床头超过30度体位、半坐卧位和90度侧卧位，充分抬高足跟。并在骨隆突处放置支撑物如软枕等，有条件的可以应用气垫床、减压敷料、减压垫等。翻身时，动作轻柔，避免拖、拉、拽、暴力动作，防止剪切力带来的损伤。长期坐轮椅的患者应及时采用正确的减压方法，每15-30分钟减压15-30秒，每h需减压60秒。,小结：压疮预防知识宣教,2.勤擦洗 患者出汗较多、二便失禁时及时清理、擦洗，防止长期浸渍皮肤。禁止使用肥皂等强碱类清洁剂直接接触皮肤。 3.勤按摩 照护者每日应对患者进行被动肢体锻炼，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环。 4.勤更换 保持床单、被罩及衣物清洁、干燥、平整。不可使皮肤直接接触橡皮单或塑料单。,小结：压疮预防知识宣教,5.勤观察 每日为患者擦洗身体、更换衣物时仔细观察皮肤有无压红、水泡、破溃等现象，早发现，早治疗。此外对于应用医疗器械的患者，应在器械与皮肤的接触面提前给于减压保护，并