颅内压监护

1,颅内压监护Intracranial pressure monitoring,颅内压的增高受脑外伤、颅内肿瘤、脑积水等多种疾病影响，颅内压升高会导致脑灌注压降低，血流量降低，脑实质缺血坏死等一系列病理生理改变，并且因此导致中枢神经系统功能障碍甚至死亡，所以在临床救治过程中如果能及时了解颅内压的变化情况对于疾病预测、早期干预治疗、改善患者预后或提高临床救治水平具有重要意义。,2,颅内压监护是将导管或者微型压力传感器探头安置于颅腔内，导管与传感器的另一端与ICP监护仪连接，将ICP压力动态变化转变为电信号，显示于波屏或者数字仪上，并用记录器连续描记出压力曲线，以便随时了解ICP的一种技术。 缆线探头,3,ICP 工作原理,压力传感器，将颅内压力信号转变为电信号,4,分类,1.有创颅内压监测：（1）腰椎穿刺；优点：简单易行；缺点：穿刺或置管过程中及留置导管后当穿刺针或导管触及患者脊神经根时可致下肢难以忍受的剧烈疼痛，穿刺针及置入的导管有发生断裂、扭曲的风险，颅内感染、神经损伤、出血等并发症。脑脊循环通路受阻时，腰穿所测得的压力不能真实反映颅内压变化。（2）脑室内监测：脑室内监测被认为是颅内压监测的金标准，临床上使用普遍，一般是利用侧脑室穿刺外引流的方法把含有压力感应探头置入侧脑室，并通过内置于导管中的导线连接压力感应探头和体外显示器。该方法兼有测压准确和随时引流脑脊液的优点，同时方便颅内给药和脑脊液化验。此外还有脑实质内监测、蛛网膜下腔监测、硬膜外监测、神经内镜术中监测。,5,分类,2.无创颅内压监护：视网膜静脉压或动脉压监测、经颅多普勒超声监测、鼓膜移位、闪光视觉诱发电位 ( flash visual evoked potentials， fVEP) 等。闪光视觉诱发电位：通过对整个视觉通路完整性的反应来间接监测颅内压的变化。颅内压升高时，神经元及神经纤维出现缺血缺氧代谢障碍，乳酸堆积，导致脑脊液 pH 值下降，神经电信号传导阻滞，电信号在脑内传导速度减慢，视觉通路的信号传导同样受到影响，此时闪光视觉诱发电位波峰潜伏期延长，延长时间与颅内压值正相关。,6,ICP使用指征,颅脑损伤 美国在颅脑损伤指南中建议颅内压监测的使用指征是： 1.伤后格拉斯哥昏迷评分在38分之间，头部CT检查发现颅内异常表现的，如颅内出血、脑挫裂伤、脑肿胀、基底池受压等； 2.伤后格拉斯哥昏迷评分在38分之间，头颅CT扫面正常，但在入院时有以下三个条件中的两个也应行颅内压监测： 1）年龄大于40岁 2）单侧或双侧的去脑或去皮层状态 3）收缩压低于90mmHg。,7,ICP使用指征,国内学者推荐的颅内压监测的指征：1.强力推荐：头部CT检查发现颅内异常（颅内出血、脑挫裂伤、脑肿胀、基底池受压等）的急性、重型颅脑创伤患者（GCS38分）；2.推荐：CT检查发现颅内异常（颅内出血、脑挫裂伤、脑肿胀、基底池受压等）的急性轻中型颅脑创伤患者（GCS915分）；急性轻中型颅脑创伤合并全身多脏器损伤休克患者。3.不推荐：CT检查未见明显异常，病情比较稳定的轻中型颅脑损伤患者（GCS915分）。,8,ICP使用指征,脑出血有明显意识障碍的自发性脑出血，以及脑出血破入脑室系统需要外引流者；颅内肿瘤肿瘤患者的围手术期可根据术前、术中、术后的病情需要几监测需要行颅内压监测；颅内感染隐球菌脑膜炎，结核性脑膜炎，病毒性脑炎如合并顽固性颅高压者，可进行颅内压监测并外引流。,9,ICP使用指征,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血 监测适应证： （1） 级患者； （2）级患者合并脑积水。如果尚未处理动脉瘤，需行控制性引流，避免过度降低，引起动脉瘤再破裂。,10,颅内压高低的标准,正常5.33KPa(40mmHg)一般将压力2.67KPa（20mmHg）的中度增高，作为临床需要采用降低颅内压处理的界值。,11,颅内压监测在双侧额叶脑挫裂伤中应用,外伤致双侧额叶脑挫裂伤并出现占位效应，可直接挤压间脑和脑干，产生意识障碍或者不能解释的躁动，形成中央型脑疝或天幕裂孔疝。由于中央型脑疝进展快，病程短，多数学者主张手术指征放宽。但过宽的手术指征必然增加双侧额叶损失风险，影响患者生存质量。在双侧额叶脑挫裂伤中予以行脑室内颅内压监测并通过阶梯式治疗措施，辅助以开颅手术干预的方法，维持适当的颅内压以及脑灌注压，可避免不必要的开颅手术，降低致残率及死亡率。,12,脑室颅内压监测核心为控制 ICP，维持在 20mmHg 以下。阶梯式治疗措施：1.床头抬高 2030，保证头颈部轴位；2.术前气管插管均采用鼻插管， 避免背部和颈部打结， 高龄及明显烦躁者早期气管切开；3.控制体温（36 37），监测血糖（80110mg/dL），SaO290%，收缩压 大 于90mmHg 和 PaCO2为 35 45mmHg，CPP 维持 5070mmHg，纠正贫血，维持中心静脉压 812mmHg；保证镇静和镇痛目标：4.常规使用丙泊酚及咪达唑仑、右美托咪定镇静，明显躁动患者予肌松， 呼吸机辅助通气，监测血气分析，动脉氧分压维持在 75mmHg 以上；ICP20mmHg 维持 5 分钟以上 ，临时给与3%HTS 250ml，维持血浆渗透压320mOsm/L 和容量平衡 ，过度通气使 PaCO2 维持在 3035mmHg。 ICP 仍高者给与开放脑室外引流， 进一步降低体温 32 35 以上措施仍不能控制，ICP 持续大于25mmHg，考虑行大骨瓣减压。 ICP 高于 25mmHg 持续 30 分钟以上或者颅内压短期内波动幅度较大， 颅内压已处于压力容积曲线拐点，为升级阶梯治疗依据。,13,阶梯式治疗措施,14,患者，男，35岁，因”高处坠落致头痛6小时”；入院时神志清楚，GCS评分=E4V5M6=15分；双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，四肢遵嘱活动，肌力5级，肌张力不高；头颅CT提示：双侧额叶脑挫裂伤，枕骨骨折；,15,入院后完善相关检查，予以保守治疗，动态复查头颅CT。入院第3天，头颅CT检查提示双额叶脑挫裂伤、水肿较前进展；但患者意识状态未见明显下降，亦无神经功能障碍症状，继续予以保守治疗