急诊急救护理

急诊急救护理,急诊科,一、急诊护理学的概念：,急诊护理学是护理学科的重要分支，也是急诊医学的重要组成部分，是以挽救患者生命、提高抢救率、减少伤残、促进康复及提高生命质量为目的，研究急重症患者的抢救、护理和临床质量管理的一门综合性学科。,二、急诊护理的工作范畴：,1、院前急救2、院内急诊急救3、危急重症患者监护4、突发事件的急救护理,1、院前急救护理,院前急救护理是指急、危、重症伤病员进入医院前的医疗急救与护理。包括患者发生急性伤害及发病现场的初步急救处理、转运途中的基本生命支持与监护等环节。院外初步急救为患者的院内急救有效诊治创造条件，对于维持患者生命、防止再损伤、减轻患者痛苦、提高抢救成功率具有极其重要的意义。,1、院前急救护理,院前急救的特点 院外急救的任务 院外急救伤员的分类急救指挥系统：群众急救系统普及化 急救系统网络化 急救用品的准备,2、院内急诊急救,院内急诊急救护理：是指患者到达医院急诊科后所进行的医疗急救与护理，是医院急诊科的主要任务。包括对患者进行快速的鉴别分诊、急诊检查及危及患者生命的对症处理。,3.危、急、重症患者的监护,危、急、重症患者的监护：是指危、急、重症患者在备有急救设备和先进监护仪器的急危重症监护病房接受过EICU专门培训的医护人员的治疗与护理。,4.突发事件的急救护理,突发事件的急救护理：急诊科在保障急诊工作正常运转的前提下，还应接受政府部门的指令，随时做好承担突发公共卫生事件及重大灾害事故的救援工作。因此应做好充分的人力、物力准备及熟悉各种相关应急预案。,5.急诊护理领域内教学、科研及人才培养,急诊护理领域内教学、科研及人才培养：急诊科病源丰富、病种多、病情复杂、可获得危重病人病情变化的第一手资料，也是急诊专科领域内人才培养的良好基地。,三、急诊护理的工作特点,病情紧急随机性强工作繁忙工作压力大协作性强的特点。,第二部分 急诊分诊,急诊分诊是根据患者的主诉、主要症状和体征进行初步判断，分清疾病的轻重缓急及所属专科，及时安排救治程序及指导专科就诊，使急诊患者尽快得到诊治的工作程序或过程。急诊分诊的工作程序可简单概括为评估病情、分清疾病的类别和明确疾病的专科。 一、急诊分诊的目的 二、急诊分诊的意义 三、急诊分诊的原则 四、急诊分诊程序 五、成批伤员的分诊,一、分诊的目的,评估病情的轻重缓急，以利科学安排患者就诊专科和优先处理危急重症患者，提高抢救的有效性。尽快实施初步的急救措施，提高抢救成功率。有效控制急诊室内的就诊人数，维持急诊就医秩序。迅速与患者及家属进行交流，给予安抚与心理支持，有利于稳定或缓解患者的紧张情绪和建立良好的护患关系,二、急诊分诊的意义,提高分诊的准确性可为患者提高科学就诊，缩短就诊时间，提供及时有效的抢救措施，保证绿色生命通道的畅通。,三、急诊分诊的原则,尽快的原则抢救生命优先的原则首诊负责制的原则引导普通急诊专科就诊分流的原则重症优先的原则涉嫌法律纠纷患者多部门协同处理原则重大事件报告原则协助进一步诊治原则记录完整原则优先照顾原则,四、急诊分诊程序,包括：1、分诊评估 2、分析与诊断 3、计划与实施 4、评价亦称为SOAPIE方法。其中SOAPIE方法。其中，S，主观信息；O，客观信息；A，分析与诊断；P，计划；I，实施；E，评价。,分诊评估,分诊的质量，即患者经过护士分诊后能否被分配到合适的急诊科区域，直接影响患者在急诊科的就诊过程，最终将影响医疗、护理质量。为确保急诊就诊患者获得快速、高效的服务，要求急诊分诊护士在5分诊内完成对患者简要、系统的护理评估并做出分诊评价，指导就诊。,分诊评估,1、分诊评估的目的 分诊评估是收集患者主观与客观信息的过程。包括：病情急危重程度。患者就诊的顺序。选择恰当的就诊科别。即刻需要实施护理措施。根据分诊标准规定或分诊预案需要开始的诊断性检查项目。选择合适治疗者。患者可选择的其他医疗服务部门。,分诊评估,2、分诊评估的内容初步评估A 、呼吸道通畅情况B、呼吸情况：如果患者神志不清或已知或怀疑颈椎受伤，必须特别注意患者的呼吸情况。可根据患者的皮肤、面色、胸部有无起伏、鼻部有无气息来判断患者有无呼吸或是否有呼吸困难。C、循环情况：可通过触摸患者有无大动脉搏动和四肢末梢温度来判断患者循环情况。评估的内容包括：血液循环和组织灌注量是否充足，有无即刻心肺复苏的指征；有无明显的活动性大出血；有无休克的早期表现；有无危及生命的胸痛症状等。,分诊评估,进一步评估：如果患者没有生命危险，应对患者进行简单的系统评估。一般采用问诊和身体评估两种方法收集患者足够的主观与客观信息，以决定患者就诊的紧急程度和应该选择的就诊科别。A 、问诊：问诊的内容包括：一般情况；主诉与现病史；既往史与过敏史等。B、身体评估：应快速、简明和有重点的身体检查，与问诊同时进行。,分诊评估,分诊护士评估过程由于患者病情及来诊人数没有计划性而应具有高度的灵活性。在对每一位患者进行评估的同时，分诊护士应随时停下来对另一位患者进行迅速的评估、目的是了解每一位来诊患者的病情，如果患者由院前急救人员转运而来，由于院前急救人员的现场评估、病情分类等已基本确定，此时分诊护士的职责是在听取院前急救人员报告的同时，对患者的病情在做简单迅速的评估，以进一步确定患者的紧张程度，或决定将患者送人哪一治疗区比较合适。对极其危重有生命危险的患者，如严重创伤者，若院前急救人员在现场或转运途中与急诊科提前取得联系，报告患者的病情及预计到达的时间，分诊护士应提前做好必要的准备，在患者到达后立即将患者引入备好的治疗区。,2、分析与诊断,急诊患者病情分类系统主要由下列因素决定：病情的急危重程度。短期造成合并症的危险性。急诊科的规模与设置。医院或急诊科的有关规定。,2、分析与诊断,一般病情严重程度分为3类：类，危急：属于此类的患者是危及生命或肢体的急重症，需要立刻进行抢救与治疗，否则患者将会有失去生命或肢体的危险。类，紧急：该类患者病情比较严重，需尽快接受治疗，但可以在短时间之内等待治疗不会导致生命危险或永久损伤与致残。类，非紧急：该类患者通常患慢性疾病或有轻微不适，无严重剧烈疼痛或急性功能丧失等主诉。患者需要检查与治疗，但时间不是关键性因素，患者等待就诊的时间没有限制性。此类患者因无生命危险，也可到门诊治疗。,3、计划与实施,根据患者病情分析情况，分诊护士在计划于实施阶段主要有3个任务。根据分诊标准制定计划并实施必要的检查与护理措施。选择、护送患者到合适的治疗区。通知合适的医师与负责护士。,4、评价,评价治疗区内患者的分诊工作准确性 分诊护士对治疗区内患者进行跟踪随访是一种很好的评价方法，以了解分诊工作的准确性，加深临床印象，提高分诊工作的质量。评价等待就诊患者的分诊工作准确性 分诊护士不仅需要在急诊患者到来时进行评估，判断病情类别，排列就诊次序，还需要对那些等待就诊的患者病情进行技术观察，评价分诊工作的准确性或患者病情变化的情况。分诊护士应当非紧急患者至少每30分诊巡视1次，一般紧急重症患者每15分钟巡视1次，一旦发现病情变化，必要时需要对病情进行重新分类、更该就诊次序。,五、成批伤员的分诊,同一致伤因素导致3人或3人以上同时受伤或中毒称为成批伤。 1、成批伤的特点：突发性强；损伤人多；损伤的种类和性质复杂；发生地点环境差。,.,2、成批伤的分诊流程检伤：检伤包括初步评估呼吸道、呼吸、循环、出血等和进一步评估意识、可能性颈椎损伤、开放伤口情况、有无骨折、烧伤和其他损伤等。抢救生命，立刻稳定病情，切忌浪费时间。检伤时发现任何危及患者生命的情况，应立即采取抢救措施，一旦有医护人员到场，则应撤出抢救，继续进行检伤分类。对患者病情的紧急程度进行分类：类危重，类重症，类非重症，类来诊已死亡。使用颜色标志：急诊科在紧急情况时应启动应急预案，其中包括应用不同颜色标志加速分诊和迅速辨认危重患者。如：类危重红色，类重症黄色，类非重症绿色，类来诊已死亡黑色。分配治疗区：包括急诊科区域内不同病情严重程度患者分区和院内患者分流。提供病志，无名氏者编号,批量伤员分拣方法,所有轻伤，用绿色标记,步骤,.,3、协调与沟通：不论是提前接到通知有成批伤员到来，还是成批伤员突然到来，均应立即通知科主任、护士长和上级主管部门，及时与急诊值班医师和护士沟通，协调与沟通各项对外急救相关工作。负责接待随同家属，稳定家属的情绪，可能或需要时简单告知患者的大概情况。,第三部分 常见急危重症的快速识别要点与处理技巧,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,5、肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。,7、有生命危险的急危重症五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟）,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP， C、A、U、S。1、体温（T）： 正常值为 36.3 37.3； 体温超过 37.3称为发热， 低于 35称为低体温。,2、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）： 正常 16 20次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,4、血压（BP）： 正常收缩压 90 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg， 则称之为高血压。,5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,6、瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,三、急危重症的处理技巧,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道(体位、简易呼吸器、气管插管） 给予有效吸氧,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,（3）先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,（5）先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（Dying） 立即仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒,3、广义的ABCD“万用”急救流程： 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征,A,第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？ 开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质）,第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,4、狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复苏A 判断+气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压D 电击除颤+复苏药物（高级）,5、现场急救“七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：,（1）基础生命支持（BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术 a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管）,（2）基础创伤急救（BTLS）： 有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运,6、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物,第四部分 急诊危重病人抢救中的医护配合,我们需要构建什么样的人际关系？公平：分工不同，人格平等宽容：以责人之心责己，以恕己之心恕人双赢、互利、可持续发展和谐并不等于相同,医护关系,共同构成医院医疗服务的支柱彼此不可缺失彼此不可替代彼此相互补充,护士在急诊中的作用,分诊观察治疗沟通：病人、医师、家属,急诊护士要具备