肝胆积聚医学PPT

积 聚,一、定义 积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。,病因：正气亏虚，脏腑失和病机：气滞血瘀痰浊蕴结腹内临床特征：腹内结块，或胀或痛积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病。聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。,二、源流：积聚病名首见于内经灵枢五变：“人之善病肠中积聚者，皮肤薄而不择。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”内经伏梁、息贲、肥气、奔豚等。,治疗上： 素问至真要大论：“坚者削之，结者散之，留者攻之”。 难经：对五脏之积的主要症状进行了描述。 金匮要略：对疟疾引起的徵瘕，称之为疟母。并以鳖甲煎丸治之。,诸病源候论“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚“。证治准绳： “治疗是病必分初、中、末三法”。景岳全书： “治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”。,医宗必读把攻补两大法与初中末三者结合起来，提出屡攻屡补，以平为期的治疗原则。医林改错：病机-瘀血 活血化瘀 徵瘕、痃癖、以及伏梁、息贲、肥气、奔豚积聚范畴,相当于西医的： 腹部肿瘤、肝脾肿大、增生型肠结核、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等。,三、证候特征一、共性特征： 腹内结块，或胀或痛。二、各自的特征： 积证腹内结块，固定不移，由小渐大，由软渐硬，初觉胀痛，继则剧痛，痛程长，病情重，伴有脾虚症状。 聚证腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，或有条状物聚起在腹部一般病程短，病情轻，伴随症不明显。,病因病机1.情志抑郁，气滞血瘀 济生方：“忧思喜怒之人，人之所不能无者，过则伤乎五脏，留结而为五积”。 肝脾气机不舒气滞血瘀 气病-聚证; 血病积证,病因病机 2、酒食内伤，滋生痰浊饮酒过度-湿热内蕴膏粮厚味-湿热内蕴饮食不节（暴饮暴食）-伤脾胃 湿热内蕴-痰浊内生-气血瘀滞-气血痰相互博结积聚 或食气交阻气机不畅聚证,3、邪毒侵袭，留着不去寒、湿、热 长时间作用于人体邪毒 侵袭人体留着不去脏腑失和、气血运行不畅、痰浊内生、气滞血瘀痰凝-形成积证诸病源候论 ：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚”。,4、它病转归，日久成积黄疸湿邪留恋阻滞气血久疟湿痰凝聚脉络痹阻血吸虫虫阻脉道肝脾气血不 畅脉络瘀阻 日久不愈积证,总之：病因： 内因：正气亏虚 、脏腑失和 积聚的形成与演变均与之有关。病位：腹部 脏腑：肝脾病理：气滞、血瘀、痰结聚证：气滞 积证：血瘀为主病机：气机阻滞、瘀血内结,诊断 积证腹部包块，或大或小，或软或硬，痛有定处，胀痛或剌痛。渐进过程， 积块出现之前，相应部位常有疼痛、或兼有恶心、呕吐、腹胀以及脾虚（正气虚）的症状。,聚证腹中气聚，时聚时消，攻窜胀痛，时作时止，发时气聚胀满，扪不到包块。缓解时前证消失。 伴随证积证常有脾虚伴随症，消瘦明显。聚证可有脾虚伴随症，消瘦不明显 理化检查 B超、CT、MR、胃肠钡剂X线检查、内窥镜等。,鉴别诊断痞满：脘腹痞塞不通，满闷不舒，无形、无包块。 病变在胃鼓胀：肚腹胀大，鼓之如鼓。有包块、有腹水。,辨证论治一、辨证要点1、辨积与聚的不同 积证积块明显，固定不移，痛有定处，病程较长，多属血分，病情较重，治疗较难。 聚证无积块，腹中气时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，多属气分，病情较轻，治疗较易。 2、辨虚实,4/22/2018,积与聚的主症特点和病机的异同点,3、辨积块的部位 右胁病在肝，常伴见胁肋疼痛，黄疸、纳呆、腹胀等 心下胃脘病在胃伴见反胃、呕吐、呕血、便血等 左右中下腹病在肠伴有腹泻、或便秘、消瘦乏力、左腹伴有大便次数增多，便下脓血，并在肠。4、辨标本缓急,二治疗原则聚证疏肝理气，行气消聚，重在调气。积证活血化瘀，软坚散结，重在活血。初期攻邪为主-行气活血，软坚散积中期攻补兼施末期扶正培本，酌加理气、化瘀、消积之品,二治疗原则治疗中，应处理好攻法和补法之间的关系。 景岳全书：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”。“治实当顾虚，补虚勿忘实”。 具体情况具体分析。,三分证论治（一）聚证1、肝气郁滞症状：腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，随情绪变，舌淡苔薄，脉弦。腹部特征（腹中气聚，攻窜胀痛，时聚散）诱因+肝郁征（脘胁之间或不适）+舌脉。治法：疏肝解郁，行气消聚方药：逍遥散,寒湿中阻，脘腹痞满，舌苔白腻木香顺气散,2、食浊阻滞症状：腹部特征（腹胀或痛，时有条索状聚起在腹部，重按则胀痛更甚）+诱因（便秘，纳呆，脘闷不舒）+食滞征+舌脉（舌苔腻，脉弦滑）治法：理气化浊，导滞通腑方药：六磨汤 方中沉香、木香，乌药理气宽中，大黄，槟榔，枳实通腑导滞。,加减：该方可酌加山楂、莱菔子增强健胃消食痰浊中阻：呕恶苔腻者，加半夏、陈皮、生姜化痰降逆。蛔虫结聚-乌梅丸。 反复发作后期脾虚易发病香砂六君子汤调理。,（二）积证 1、气滞血阻 -早期 症状：腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛并见，舌暗，苔薄，脉弦。腹部特征+气滞血阻征（特征：胀痛并见）+舌脉治法：理气活血，消积散瘀。方药：柴胡疏肝散合失笑散加减。,2、气结血瘀 -中期症状：腹部特征（积块渐大，按之较硬，痛处不移，隐痛或刺痛）+气滞血瘀征（闭经、舌质瘀斑）+正虚（纳差、食少、体倦乏力、面黯消瘦、时有寒热）舌脉（舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩。）治法：祛瘀软坚，兼调脾胃方药：膈下逐瘀汤、六君子汤,方中桃红四物汤、五灵脂、元胡活血化瘀、通络止痛；香附、乌药、枳壳行气止痛；甘草益气缓中。 可酌加：丹参、莪术、三棱、鳖甲、段瓦楞子等以增强活血化瘀消积的作用。 膈下逐瘀汤、香砂六君子丸补中益气丸交替使用。,3、正虚瘀结症状：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。腹部特征（积块，疼痛）+脾虚血瘀征+舌脉治法：补益气血，化瘀消积方药：八珍汤，化积丸,八珍汤加减：气虚甚：黄芪、淮山药、薏苡仁阴液大伤：生地、玄参、麦冬、玉竹。化积丸加减： 三棱、莪术、香附、苏木、五灵脂、瓦楞子、阿魏等活血化瘀、软坚散结。可酌加丹参、鳖甲等,病 案 分 析 邹某，女，56岁 患者原有胃痛十多年，经常食欲不振，精神疲乏，食后胃脘胀闷不适。 1988年7月，曾在当地医院胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎并中度肠上皮化生，常服用维酶素、三九胃泰、吗叮啉及中药汤剂治疗，症状时轻时重。最近半年来自觉胃脘部可扪及包块，并逐渐加剧，坚硬，疼痛剧烈，饮食量少，且食入即吐，大便色黑如柏油。 于1998年12月来我院就诊。查：形体消瘦，面色萎黄，左锁骨上窝可触及3个大小为10.5CM2的淋巴结，上腹部可触及32CM2大小的包块，质硬，活动度差，肝脾未触及，肠鸣音稍活跃，无移动性浊音。胃镜示：胃小弯