肝肺综合征PPT课件

肝肺综合征,XXX 男 25岁,主诉 咳嗽，乏力、腹胀、发热十余天,现病史： 患者十余天前无明显诱因出现咳嗽、乏力、腹胀等症状，一日后出现发热，未服用退烧药于两日后自行退烧。一周前食用水果后出现腹泻症状，水样便，每天大便十余次，第二日出现胸痛，胸闷、气促症状，无咳痰、咯血等症状。自行服用咳嗽药、消炎药（具体不详）等治疗，未见好转,至当地社区医院就诊，输液（具体不详）治疗后未见好转，转入某人民医院住院治疗（具体治疗过程不详，患者自诉输液量大），住院期间一直未有好转，体温平，两日前再次出现发烧症状至今，体温一直在37.5左右，为进一步治疗转入我院。,患者起病以来乏力症状加重，面黄程度加重，胃纳差，睡眠差，小便量减少，大便正常，体重无明显减轻。 患者五年前体检发现肝功能异常（具体不详），住院治疗半月（具体不详），并予中药服用治疗一年余；三年前体检发现“早期肝硬化”，检查报告未见。,体检： 体温37.2度；脉搏111次/分；呼吸22次/分；血压109/56mmHg。 神清，精神可，全身未及肿大淋巴结。皮肤、巩膜黄染，眼睑无水肿，肝颈静脉回流征阳性，双手、颈部及前胸多处有蜘蛛痣。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音消失，未闻及干湿啰音。腹韧，全腹压痛，无反跳痛，肝脾触诊未及，Murphys征阴性，肝区轻微叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分。双下肢胫前水肿明显，巴氏征阴性。,血常规（2014-01-04）,ESR、PCT、PT（2014-01-04）,血气分析（2014-01-04）,肝炎病毒抗体（2014-01-08）,影像学检查（2014-01-04）,胸腔积液彩超：右侧胸腔大量积液。腹腔积液彩超：腹腔中等量积液。胸部平扫：右大量胸水，引流后，右肺被压缩。食管下段壁厚，静脉曲张？左上肺小片炎性病灶考虑。盆腔、上腹部平扫：肝硬化，伴脾大、大量腹水、静脉曲张考虑。EEG：窦性心动过速（105次/分），全导联低电压倾向。,病史总结：,患者，青年男性，因“咳嗽，乏力、腹胀、发热十余天”入院。五年前体检发现肝功能异常，予中药服用一年余，三年前体检发现“早期肝硬化”。此次急性起病，气促，肝病面容及黄疸明显，病程中面黄现象进行性加重，双手、颈部及前胸多处有蜘蛛痣，杵状指，腹韧，全腹压痛，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢胫前水肿明显。PT%:36%,总胆红素:258.3umol/l,PCT4.2ng/ml,血气分析PO2:76.3mmHg,P/F比值：126.72.影像学提示右侧胸腔大量积液，腹腔中等量积液，肝硬化，门脉高压，脾大，食管胃底静脉曲张。戊肝抗体lgG弱阳性。,初步诊断：,慢加急性肝衰竭 肝硬化 失代偿期 门脉高压 腹水 脾大 脾亢？ 食管胃底静脉曲张 自发性腹膜炎？ 肺部感染？ 败血症 戊肝病毒感染 右侧胸腔积液待查 结核？ 肿瘤？,诊疗方案：,特级护理，心电监护，面罩吸氧。右侧胸腔闭式引流，腹腔置管引流。美罗培南静滴抗感染，异甘草酸镁针静滴护肝，泮托拉唑针静滴护胃，腺苷蛋氨酸针静滴退黄。输血浆，补充白蛋白，利尿消肿，止咳排痰，维持电解质平衡等对症支持治疗。,病情进展（2014-01-10）：,血气：PO2：62mmHg PCO2：40.2mmHg P/F值：94.754 胸部CT：右侧胸水，引流后对比前片好转，右侧气胸考虑，右肺被压缩。食管下段壁厚，静脉曲张？左上肺小片炎性病灶，较前好转；左侧少量胸腔积液。,顽固性低氧血症原因？,I型呼衰： 严重肺部感染？ 大量胸水压迫肺组织，大量腹水使横膈抬高,肝肺综合征？,定义：,肝肺综合征(Hepatopulmonary Syndrome ，HPS): 是指慢性肝病引起肝功能不全时发生的肺血管扩张和动静脉氧合功能降低，引起的低氧血症等一系列临床综合征。 慢性肝病 低氧血症 三联征 【1-5】 肺血管扩张,流行病学：,最常见合并有门脉高压肝硬化患者发病率高：4%47%【2.9-13】 本身有肝硬化或合并其他肝病预后较差 死亡率： 78%-43% 中位生存期：24月-87月 五年生存率：23%-63% 死亡原因多因素，和肝病复杂程度有关 极少死于进行性呼衰【5】,病因：,门脉高压：最常见，合并或不合并有肝硬化。【6】慢性肝病【5.7】急性肝病也可导致HPS，比如缺血性肝炎【8】非特异性肝脏疾病或者严重肝病，实验室检查异常提示HPS【6】,病理生理机制：,肺内血管扩张（IPVDs）低氧血症【14】,肺内血管扩张：,肝脏受损： （1）清除循环中舒血管因子能力下降 （2）自身产生舒血管因子 （3）抑制缩血管因子产生,舒血管因子：一氧化氮NO,小鼠胆总管结扎模型研究发现：ET-1和内皮源性一氧化氮合成酶（eNOS）的作用可使NO【15】内毒素吸收（肠源性内毒素）刺激NO 【16】动物实验研究表明：肺血管内巨噬细胞的活化最终也可使NO增多【17】,低氧血症：【6】,V/Q 失调：肺内血管扩张，残存的肺泡通气量和增多的血流不能充分氧合，混合的静脉血直接流入肺静脉。氧弥散障碍：肺泡毛细血管氧合不均导致。室内空气下，肺内动脉扩张，血管直径变大，靠近中心的肺泡毛细血管血流分压不足。肺内分流：正常肺内分流=15mmHg 脉搏血氧饱和度：SaO2与 HPS患者的肺内 分流量呈明显负相关，适用于轻至中度HPS患者肝移植的术前随访。 肺功能：肺一氧化碳弥散量减退在肝硬化患者中高达54% 并发HPS的患者更加明显。 【16】,辅助检查：,超声心动图:可采用经胸壁或经食道超声心动图二种形式,后者较前者更敏感。现在多用对比-增强超声心动描记术（CEE）。肺灌注扫描：锝标记的大集合物白蛋白（ Tc-MAA ）灌注肺扫描在检测肺内分流方面更具有敏感性，分流指数特异性很高。,HPS超声心动图表现,辅助检查：,肺血管造影：被视为诊断HPS的金标准， 但为有创性检查，应用较少。 表现为两型： 型表现为动脉显影期出现弥漫海绵状影像; 型为散在的动静脉交通。,诊断：,根据临床表现、实验室检查和辅助检查确认三点： 门脉高压（有或无肝脏器质性疾病） 氧合功能受损 肺内血管异常，即肺内血管扩张（IPVDs）【3.5.18】 2000年，Fallon和Abrams提出HPS的诊断流程图【14】,诊断流程：,分期（室内空气）,轻度：肺泡动脉氧分压梯度差=15mmHg，氧分压=80mmHg。中度：肺泡动脉氧分压梯度差=15mmHg，氧分压=60mmHg，=15mmHg，氧分压=50mmHg，=15mmHg，氧分压50mmHg，或者吸纯氧时氧分压300mmHg。【5.18】,治疗：,治疗原则： 治疗原发病 改善肝功能 防止感染 降低门脉压力 促进氧弥散,治疗：,长期的氧疗：首先推荐，吸入纯氧或高压氧药物治疗：证据不足，属于试验性治疗 亚甲蓝、大蒜、亚硝基左旋精氨酸甲酯、麻黄素、血管加压素、奥曲肽生长抑素类似物、NO合酶抑制剂、环氧酶抑制剂（吲哚美辛）、甲磺酸阿米三嗪、抗生素、环磷酰胺、糖皮质激素、受体阻滞剂（普萘洛尔）。【3.5.7】有研究表明己酮可可碱和槲黄素前景较好,治疗：,TIPS：存在一定的风险，可能加重高动力状态、肺血管扩张、分流和氧合不足，加重HPS。肝移植：观察性研究发现，对于肝移植的病人，有无HPS，其生存率都类似。美国肝病研究协会指南推荐对于有HPS的病人，应尽早评估肝功能，行肝移植。,病史回顾：,患者，青年男性，因“咳嗽，乏力、腹胀、发热十余天”入院。五年前体检发现肝功能异常，予中药服用一月余，三年前体检发现“早期肝硬化”。此次急性起病，气促，肝病面容及黄疸明显，病程中面黄现象进行性加重，双手、颈部及前胸多处有蜘蛛痣，杵状指，腹韧，全腹压痛，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢胫前水肿明显。PT%:36%,总胆红素:258.3umol/l,PCT4.2ng/ml,血气分析Po2:76.3mmHg,P/F比值：126.72.影像学提示右侧胸腔大量积液，腹腔中等量积液，肝硬化，门脉高压，脾大，食管胃底静脉曲张。戊肝抗体lgG弱阳性。,血气分析（2014-01-08）：,血气分析（2014-01-10）：,诊断HPS,有慢性肝病基础，肝功能紊乱表现低氧血症，P/F低，考虑门脉高压引起肺部无效血容量增加，氧饱和度差患者本身无基础的心肺疾病，杵状指具有一定的特异性，提示慢性长期氧分压不足，可能已存在亚临床的HPS血气分析结果支持HPS，但也可能由大量的血性胸水压迫肺部和大量腹水使横膈抬高所致。,可以完善的相关检查：,肺功能检查经食管的超声心动图或者对比-增强超声心动图Tc-MAA灌注肺扫描肺血管造影目前被认为是诊断金标准，但为有创检查，考虑患者可能无法耐受，暂不推荐。,参考文献：,【1】Hoeper MM, Krowka MJ, Strassburg CP. Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome. Lancet 2004; 363:1461.【2】Krowka MJ, Cortese DA. Hepatopulmonary syndrome. Current concepts in diagnostic and therapeutic considerations. Chest 1994; 105:1528.【3】Rodrguez-Roisin R, Krowka MJ, Herv P, et al. Pulmonary-Hepatic vascular Disorders (PHD). Eur Respir J 2004; 24:861.【4】Colle I, Van Steenkiste C, Geerts A, Van Vlierberghe H. Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension: whats new? Acta Gastroenterol Belg 2007; 70:203.【5】Rodrguez-Roisin R, Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome-a liver-induced lung vascular disorder. N Engl J Med 2008; 358:2378.,参考文献：,【6】肝肺综合征的临表治疗【7】 Kaymakoglu S, Kahraman T, Kudat H, et al. Hepatopulmonary syndrome in noncirrhotic portal hypertensive patients. Dig Dis Sci 2003; 48:556.【8】Fuhrmann V, Madl C, Mueller C, et al. Hepatopulmonary syndrome in patients with hypoxic hepatitis. Gastroenterology 2006; 131:69.【9】Schenk P, Schniger-Hekele M, Fuhrmann V, et al. Prognostic significance of the hepatopulmonary syndrome in patients with cirrhosis. Gastroenterology 2003; 125:1042.【10】Krowka MJ, Tajik AJ, Dickson ER, et al. Intrapulmonary vascular dilatations (IPVD) in liver transplant candidates. Screening by two-dimensional contrast-enhanced echocardiography. Chest 1990; 97:1165.【11】Stoller JK, Lange PA, Westveer MK, et al. Prevalence and reversibility of the hepatopulmonary syndrome after liver transplantation. The Cleveland Clinic experience. West J Med 1995; 163:133.【12】Hopkins WE, Waggoner AD, Barzilai B. Frequency and significance of intrapulmonary right-to-left shunting in end-stage hepatic disease. Am J Cardiol 1992; 70:516.【13】Arguedas MR, Singh H, Faulk DK, Fallon MB. Utility of pulse oximetry screening for hepatopulmonary syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:749.【14】肝肺综合征,参考文献：,【15】Fallon MB, Abrams GA, Luo B, et al. The role of endothelial nitric oxide synthase in the pathogenesis of a rat model of hepatopulmonary syndrome. Gastroenterology 1997; 113:606.【16】肝肺综合征2【17】Thenappan T, Go