脑卒中痉挛性瘫痪(中风)

,中风后痉挛性瘫痪的临床研究,1,,LOGO,Contents,2,一、 研究背景,3,发达国家中风病发病率和死亡率出现明显下降中国中风发病率和男性死亡率、女性死亡率在全球处于较高水平2000年以后中国中风发病率开始出现下降趋势，但由于人口的增长，中风病总人数持续上升,4,我国脑血管病发病特点,与西方发达国家不同的是： 我国脑血管病的发病率和死亡率是急性心肌梗死和冠心病的34倍,脑血管病,5,我国脑血管病死亡率,脑血管病占我国居民第一位疾病死亡原因（死亡率136.64/10万，构成比22.45%）男性为第二位（死亡率148.57/10万，构成比24.71%），女性为第一位（死亡率124.15/10万，构成比23.64%）城乡差异不明显，均为第一位（构成比22.45%vs22.64%）,6,中枢性瘫痪的特点,7,,LOGO,1,2,3,严重影响患者肢体运动功能的康复和生存质量，同时严重影响了其社会交往及精神心理状态,神经科和康复科医师所面临的一个棘手的问题，康复训练，药物、手术和电刺激的治疗效果仍有待于提高。,针灸疗法治疗痉挛性瘫痪有效，但缺乏循证医学依据。,8,9,,LOGO,二、研究思路：,为卒中后痉挛性瘫痪提供一种疗效确切、操作规范、可供推广的中医综合治疗方案。,10,,LOGO,三、研究方案,不良反应,11,诊断标准-西医诊断标准,参照中华医学会神经病学分会制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010（1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上；（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；（5）脑CT或MRI有责任梗死灶。,12,诊断标准-中医诊断标准,参照国家中医药管理局脑病急症协作组1996年制定的中风病诊断与疗效评定标准（试行） （1）主症：半身不遂，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常， 口舌歪斜；（2）次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调；（3）起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状；（4）发病年龄：多在40岁以上。 具备2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果也可确诊。,13,诊断标准-肌张力增高诊断标准,Modified Ashworth scale(MAS) 1-4分,14,纳入标准,符合上述脑梗塞和肌张力增高诊断标准；首次发病，病程在1-3个月；年龄在40-80岁，且头颅CT或MRI诊断为脑梗塞或腔隙性梗塞，神志清楚者；能配合治疗、检查；已经签署知情同意书.,15,排除标准,短暂性脑缺血发作（TIA）；中风病有意识障碍及病情不稳定者；颅内异常血管网症、合并脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病等；合并有肝（ALT，AST超过正常值上限的50%），肾（BUN超过正常值上限的20%，Cr超出正常值上限范围）、造血系统及代谢系统等严重疾病，精神病者及痴呆患者；,16,排除标准,怀疑或确有酒精，药物滥用病史，或者根据研究者的判断，具有降低入组可能性或使入组复杂化的其它病变或情况，如工作环境经常变动，生活环境不稳定等易造成失访的情况；有出血倾向者；妊娠或哺乳期妇女；四周内使用过已知对主要脏器有损害的药物者；病人不能合作，正在参加其他临床试验的患者或一个月内参加其他药物临床试验者。,17,中止标准,研究中出现严重不良反应不宜再继续参加研究者；研究期间病情恶化需采取紧急措施者；患者或家属无论任何原因提出退出研究者。 研究者应详细记录中止研究的原因及时间，已超过l2疗程者应进入疗效统计。,18,剔除与脱落标准,凡不符合纳入标准而被误入的病例应予剔除末按规定治疗或资料不全等影响疗效评价者应予剔除；疗程中患者自行退出者、发生严重不良反应或不良事件而不宜继续接受治疗的病例均视为脱落；发生不良反应者应计入不良反应的统计；超过1/2疗程因无效而自行退出者应记入疗效分析,19,方案设计,研究设计 前瞻性队列研究。病例来源： 观察组来源于天津中医学院第一附属医院针灸科住院部； 对照组病例来源于西医院神经内科住院部。研究起始点： 患者入组日期为起始点，观察期为4周； 随访时间：3 个月、 6个月。,20,,LOGO,研究流程,MAS, SSS Fugl-MeyermRK,mBI,PRO,筛查及接诊评估,21,,LOGO,临床评估与检测项目-治疗后28天,.,MAS, SSS Fugl-MeyermRK,mBI,PRO,22,临床评估与检测项目-随访,23,,LOGO,治疗方案,24,基础治疗,参照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010（中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组） 改良-TOAST-2007年,原因不明,25,原因不明,粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因,韩国改良-TOAST-2007年,26,基础治疗,危险因素控制 控制血压，采用个体化治疗，降压目标一般应该达到140/90 mm Hg。 糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc0.95，效度评价亦可靠。包括10项内容，满分为100分，其中移动动作、步行为15分，修饰、洗澡为5分，其他6项各10分，包括进食、用厕、大便的控制、小便的控制、穿衣、上下楼梯。,69,修订的Barthel 指数（mBI）评分标准,70,71,72,73,注意事项,应用MBI进行评定时，评定者应首先清楚每一项活动所指的内容以及评定的动作要点，只有遵循每一项活动所界定的特有内容进行评定，才有可能使结果客观、准确。在评定时，注重观察患者的实际操作能力，而不能仅依赖其口述。对于有残疾者进行ADL评定时，不要评定其应当能做什么，或在某种条件下可能可以做什么。所观察的应是目前的实际状态。患者在帮助下才可完成某种活动时，要对帮助的方法与帮助量予以详细纪录。评定应在适当的时间和地点进行。通常应观察患者在早上起床时穿衣、洗漱、刮脸或化妆等各种自理活动，以求表现真实。为避免因疲劳而失实，必要时评定可分数次完成，但应在同一地点进行。对于不能独立完成的项目，治疗师需进一步检查影响这些活动完成的因素，如关节活动度、肌力、平衡、协调性、感觉等。ADL活动水平与认知功能密切相关。因此，对于有ADL障碍的患者，也应进一步评价认知和知觉功能。,74,据MBI分数判定ADL能力缺陷程度:020分： 极严重功能缺陷。2545分：严重功能缺陷。5070分：中度功能缺陷。7590分：轻度功能缺陷。100分：自理。通过MBI分数判定ADL自理程度:035分：基本完全辅助。35分：床上自理水平。3580分：轮椅生活部分辅助。80分：轮椅自理水平。80100分：ADL大部分自理。100分：ADL完全自理。,临床意义：,75,基于中风痉挛性偏瘫患者报告的临床结局评价量表,76,基于中风痉挛性偏瘫患者报告临床结局评价量表,77,此量表是中国中医科学院刘保延教授领导的小组根据美国国立卫生院的经验，反复经过 “确立概念并建立框架一创建量表一评价量表的测试属性一修订量表”的步骤，在初稿基础上，不断修订完善形成的。量表分为症状、心理、社会功能3个维度，共16个条目，应答等级为5级，量表答案赋值为“0-4”。用于Brunstrom第的患者、文化程度偏低的患者和病程在半年以内的患者，量表的反应度更好，即量表对于这类患者自身感受的前后变化体现得更加明显。对109例有效数据进行信度、效度及反应度分析，结果显示，该量表3个领域总体分半信度为0.820和0.883，量表内部一致性信度(Cronbacha)均在0.7以上，说明该量表具有良好的信度。量表效应尺度为0.35，说明量表具有良好的反应度。该量表与SS一QOL量表相关程度较高，与Barthel指数量表相关程度较SS一QOL量表低，与Ashworth量表无明显相关。,78,简化Fugl-Meyer量表,瑞典学者Fugl Meyer从对28例急性脑卒中病人的观察中设计了定量的偏瘫身体功能评价法。其中肢体运动功能评价包括50个项目,每一项进行三级评定。0分：表示不能做某一动作；1分：表示部分能做；2分：表示能充分完成其特点是内容全面、详细、科学性强。能定量地对偏瘫患者肢体的功能进行评定。临床意义：简化Fugl-Meyer评定最高分100分。 50分，患肢严重运动障碍； 5084分，患肢明显运动障碍； 8595分，患肢中等运动障碍； 9699分，患肢轻度运动障碍。,79,简化Fugl-Meyer运动功能分标准,80,简化Fugl-Meyer运动功能评分标准,81,简化Fugl-Meyer运动功能评分标准,82,简化Fugl-Meyer运动功能评分标准,83,简化Fugl-Meyer运动功能评分标准,84,简化Fugl-Meyer运动功能评分标准,85,斯堪的那维亚卒中量表Scandinavian Stroke Scale，SSS,1985年，瑞典科学家为了进行脑梗塞病人的血液稀释治疗效果的研究，据Oxbury 等和Spenve Donner 等学者的建议，设计了SSS。它的评分分为预后评分和长期随访