贫血和恶性肿瘤的治疗策略

贫血及恶性肿癌的治疗策略,陈明聪,台州市肿瘤医院,2016年7月,简介,1999年1月至1999年12月浙一医院血液科进修；2000年1月至2000年6月浙江省肿瘤医院进修；2008年10月至11月在上海复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科进修；2010年10月至12月在上海放疗科进修。 浙江省癌症康复与姑息专业委员会委员； 浙江省基层医院癌痛协作用组委员； 台州市肿瘤学组委员； 台州市肿瘤放、化疗及内分泌治疗学组委员； 台州市血液病学组委员。,贫血,接下去应进一步查什么？贫血原因：造血原料不够、血液丢失、溶血、骨髓性、,外周血镜检可能出血原因、部位的检查网织红细胞血清铁蛋白 叶酸 VIT12骨穿：骨髓常规及铁染色,常见贫血类型,IDA 1. 小细胞低色素 男 Hb120g/L ，女性 110g/L，孕妇100g/L ，MCV80fl,MCH26pg, 2. 血清铁蛋白 14ug/L 3. 骨髓外铁消失，细胞内铁15% 治疗 1. 原发原因治疗 2 . 补铁 一周内ret上升，一周末HB上升，正常需继续补铁3-6个月，以补足贮存铁。,常见贫血类型,铁粒幼细胞性贫血：三类 1，遗传性多为性联部分隐性遗传，多为男性；2，MDS-型，多见于中、老年；3，继发于类风关等自身免疫性疾病、恶性肿瘤、药物如异烟胼、氯霉素等、中毒如铅、酒精等诊断：小细胞低色素贫血 骨髓中环状铁粒幼细胞5% 血清铁、铁蛋白增高,常见贫血类型,巨幼细胞性贫血 再障溶贫,出血原因的初步分析,止血系统：血小板数量与质量 骨髓性、免疫性、消耗凝血系统：凝血因子活性不够、数量不够血管内皮通透性增加,肿瘤治疗理念的改变,传统医疗：个人经验、理论推导；证据级别：D级循证医学：大型临床研究得出结论；证据级别：A、B、C 级精准医疗：也为个体化治疗，精准医学是将复杂的癌症从基因水平细化为多种不同类型的疾病并分别给予更精准的、有针对性的个体化治疗。精准医学给临床肿瘤学带来改变，为精准医学的临床研究也带来了新的机遇和挑战。,肿瘤治疗理念的改变,肿瘤治疗：多学科讨论综合规范精准或个体化,肿瘤治疗分类,根治：治疗手段：手术、放疗、化疗。Tubiana 1999年报告45%的恶性肿瘤可治愈，其中手术治愈22%，放疗18%，化疗5%；姑息：手术、放疗、化疗外还有免疫、靶向，后者是目前发展最快也是最有前景的治疗手段，2008年WTO提出的肿瘤为慢性病，可带瘤生存，,治疗方法,手术：目前还是主要手段，特别是能根治的病人主要手段，但对恶性淋巴瘤、鼻咽癌例外，对早期大多数头颈部肿瘤来讲并不是最好选择，更多的选择是能保留器官功能、美容的同步放化疗；目前手术做得越来越 精细，切得越来越少，更注重功能器官的保留，微创、达芬奇机器手术，但也达到了一个瓶颈，很难有明显的OS提高。,治疗方法,放射治疗：用放射线杀灭肿瘤细胞，放疗是一把双刃剑，既有杀癌作用，又有致癌作用，我们无时无处都在接受放射线的照射，太空辐射、天然本底辐射；儿童拍片、乳腺钼靶检应少做；放射治疗：65%75%的肿瘤患者在治疗过程中接受过放疗；Tubiana 1999年报告45%的恶性肿瘤可治愈，其中手术治愈22%，放疗18%，化疗5%,放疗辅助设备(1),影像辅助设备 电子计算机断层扫描(CT) 核磁共振(MRI) 肿瘤的大小,侵润范围 正电子发射断层扫描(PET),放疗辅助设备(2),治疗计划系统(TPS) 利用数学模型,计算剂量分布的计算机系统 帮助比较、确定合理的放疗计划 逆向计划系统可以按照给定条件优化放疗计划,治疗计划系统,放疗辅助设备(3),模拟机(Simulator) 传统模拟机是一套能重复治疗机的所有运动, 并模拟治疗机几何条件的 X 线透视装置 在模拟的治疗条件下,确定照射范围 可摄片留作资料 CT模拟机,可三维重建患者结构,并确定照射野,模拟机,直线加速器治疗病人,射线作用的分类,射线直接破坏DNA,直接作用,射线作用产生的自由基破坏DNA,间接作用,H+OH-,受损伤细胞的转归,分裂死亡凋亡分裂畸变不能分裂, 但保持生理功能分裂一代或几代失去分裂能力没有改变或改变很少,放射治疗的临床应用,放射治疗方式,外照射，或称远距离放射: 放射源位于体外一定距离, 集中照射某一处组织, 是最常用的方式内照射，或称近距离放射：指放射源密闭后直接放在人体表面、自然腔道内或组织内,前列腺癌的外照射与内照射,四野外照射,后,前,I125粒子植入内照射,前列腺轮廓,I125粒子,1,2,3,4,放射治疗分类,根治性放疗-患者可生存较长时间,且无严重的后遗症姑息性放疗-以解除病人痛苦，提高生存质量为目的，如清洁溃疡、解除疼痛或压迫,放射治疗为首选根治疗法,1. 颜面部皮肤癌2.鼻咽癌3. 扁桃体癌、口咽癌4. 口腔癌(除齿龈癌以外)5. 喉癌6. Hodgkin氏病7. 宫颈癌,放射治疗为次选疗法,以手术治疗为佳，但因为病灶较大没有手术可能，而作放射治疗，其治疗目的仍为根治性,食管癌,下胸段食管癌和贲门癌应当手术中胸段食管癌如病灶无外侵，手术治疗效果较好如因外侵等原因不能手术, 根治性放疗有一定疗效，但5年生存率较低, 仅15%-20%后程加速超分割放射治疗，5年生存率可以达到30%以上,肺癌,常分为的非小细胞肺癌(NSCLC)与小细胞肺癌(SCLC)仅约20%的非小细胞肺癌患者有手术机会,SCLC,NSCLC,姑息性放射治疗(Palliative Radiation Therapy),目的: 缓解症状, 如止痛、止血、 清洁溃疡，改善生活质量要点: 不因治疗而增加痛苦对象: 无法治愈的晚期癌症患者 不是简单的推迟死亡, 而是延长有意义的生命,姑息性放疗的常见指征,颅内转移(脑水肿)食管阻塞尿道/阴道出血骨转移(预防病理性骨折、截瘫、止痛),放射副反应,1896 Drury 描述放射性皮肤坏死 1901Becquerel & Curie 放射性皮肤损伤 1903第一起诉讼 1916 第一例文献记载死亡,放射副反应,全身反应：恶心、呕吐、乏力、食欲下降局部反应：因照射的部位而异急性反应：放射治疗开始三个月内发生后期反应：放射治疗开始三个月后发生,Leopold Freund,多毛痣治疗70年后,历史上首位放疗患者的随访,纤维化,背部内凹,化疗,通过化学药物治疗肿瘤，是一种非常成熟的治疗手段，自第一次世界大战无意发现芥子气使淋巴瘤缩少，发展很快，目前研发成功在临床使用的都是高选择性的药物，杀敌一千，自毁一百。单化根治的占5%，绝大多数与手术、放疗联合，或姑息时单用，提高OS 及PFS，改善QQL,化疗常见不良反应处理,恶心呕吐,25种抗肿瘤药致吐性比较,顺铂氮烯咪胺放线菌素D（更生霉素）氮芥六甲嘧胺环磷酰胺卡铂环己亚硝脲（罗氮芥）氯乙亚硝脲（卡氮芥）阿霉素柔红霉素去甲氧柔红霉素异环磷酰胺阿糖胞苷去碳长春花碱丝裂霉素C鬼臼乙叉甙长春花碱酰胺博莱霉素氨甲喋呤5-氟尿嘧啶苯丁酸氮芥长春新碱长春花碱三苯氧胺,急性恶心/呕吐：用药后数分钟到数小时内出现。迟发性恶心/呕吐：用药24小时后出现。顺铂“双相反应” 。预期性恶心/呕吐：条件反射，在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，年轻人发生率高于老年人。突破性恶心/呕吐：指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的恶心/呕吐。难治性恶心/呕吐：预防性或解救性止吐治疗均失败的病人。,化疗所致恶心/呕吐的分类,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2014: Antiemesis. NCCN, 2014,止吐治疗研究的发展史,1979 类固醇1981 大剂量胃复安1983 大剂量胃复安与类固醇并用1987 5-HT3拮抗剂1990 5-HT3拮抗剂与类固醇并用1993 5-HT3与多巴胺D2拮抗剂并用2003 第二代5-HT3拮抗剂(帕洛诺司琼)、NK-1拮抗剂,NCCN推荐选择止吐药物原则,在应用中度或高度致吐化疗药物前一天应用5-HT3受体拮抗剂每天口服或静脉使用地塞米松，最后一次化疗结束后继续使用2-3天地塞米松。在三天化疗方案前可一次静脉或口服应用帕洛诺司琼，代替其它5-HT3受体拮抗剂每天口服和静脉使用在应用高度致吐化疗方案和可导致迟发性恶心呕吐的多日化疗方案时，可选用阿瑞吡坦。在化疗前1小时口服阿瑞吡坦125mg+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松。开始化疗后第2-3天口服80mg阿瑞吡坦。,骨髓抑制,分级与药物种类、剂量、化疗时间、骨髓储备功能相关10-14天最低期，在此之前1-2度也要处理，14天后1-2度不需处理，G-CSF用后单核细胞上升说明处于恢复期， G-CSF二个作用：促释放及刺激骨髓造血；贫血恢复慢，中度以下可用EPO；血小板少恢复快，首先恢复，TPO及IL-11,靶向治疗,靶向治疗，是指以标准化的生物标记物来识别是否存在某种疾病特定的控制肿瘤生长的基因或基因谱，以此确定针对特异性靶点的治疗方法。是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不