神经损伤

神 经 损 伤,1,感觉障碍,抑制性症状刺激性症状,2,抑制性症状,感觉缺失或减退：感觉径路被破坏或功能受抑制。完全性：在同一部位各种感觉均缺失。分离性：同一部位只有某种感觉缺失。,3,刺激性症状,量的改变感觉过敏（hypersthesia) -轻的刺激引起强烈感觉，为检查时的刺激与传导径路上的兴奋性病灶所产生的刺激总和引起。质的改变感觉倒错（dysesthesia)感觉过度(hyperpathia)：在感觉障碍的基础上产生，感觉的刺激阈增高，反应剧烈时间处长。感觉异常(paresthesia)：没有外界刺激而产生的感觉，其范围有定位价值。疼痛,4,疼痛,局部疼痛（local pain)：如神经炎的局部神经痛。放射性疼痛(radiating pain)：神经干或神经根或中枢神经受刺激时，疼痛从刺激局部扩展到其支配区。扩散性疼痛(spreading pain)：如手指远端挫伤，疼痛扩散到整个上肢。灼性神经痛(causalgia):正中神经或坐骨神经损伤后多见。外有牵涉性疼痛,5,感觉障碍的定位,周围神经后根：根性疼痛。脊髓4. 脑干：交叉性感觉障碍-对侧身体和同侧面部的感觉障碍。丘脑：对侧偏身感觉减退或缺失。内囊：对侧偏身（包括面部）感觉障碍，常伴有偏瘫或偏盲.皮质：多为单肢感觉减退或缺失。出现精细感觉（复合）障碍,6,脊髓损伤-感觉障碍,后根及后角受损先为根性痛，随腹压增加的动作而加剧，重者似电击感。查体先正常或痛觉过敏，后减弱或消失。震动觉与位置觉最先障碍，其次为触觉，痛温觉。若双侧受累则有明显束带感后索受损本体感觉的薄束与楔束受损。下方的震动觉与位置觉减退或消失。感觉性共济失调，行走如踩棉花中央灰质受损脊髓中央管周围受损感觉分离：节段性痛、温觉消失，而触觉正常。邻近前角的深部，多伴有上肢（及下肢）的运动障碍。脊髓丘脑束受损患节对侧以下的痛温觉减退或消失。常伴有运动障碍，因其与锥体束及脊髓小脑束相邻。,7,运动障碍,下运动神经元上运动神经元锥体外系统小脑系统,8,下运动神经元,脊髓前角细胞：驰缓性、节段型瘫痪，不伴感觉障碍。急性起病者见于脊髓灰质炎；慢性起病者见于肌萎缩性侧索硬化症，常有肌束颤动。前根：神经丛：常引起一个肢体的多数周围神经的瘫痪和感觉障碍及植物神经功能障碍。周围神经：,9,上运动神经元,皮质：单瘫，常伴有对侧相关部位的局限性阵发性抽搐（口角、拇指及示指等）内囊：三偏（偏瘫、感觉障碍及偏盲）脑干：本侧下运动神经元性对侧上运动神经元性瘫痪。脊髓,10,前角或前根-下运动神经元锥体束（脊髓侧索）-上运动神经元,运动障碍,11,锥体外系统和小脑,锥体外系统肌强直静止性震颤舞蹈样运动手足徐动症扭转痉挛,小脑共济失调,12,肌张力,上肢伸举试验：患者闭目，双臂平伸。锥体束张力痉挛或小舞蹈症者-前臂趋内旋。锥外强直-患肢向中线偏移。小脑疾患-向外偏斜。轻瘫-患肢下沉。严重深感觉障碍-手指呈不自主蠕动。,13,肌张力,肌张力 指肌肉静止状态下的紧张度。方法一：两手握住病人肢体，以不同的速度和幅度反复作被动的伸屈和旋转运动，感到的轻度阻力就是这一肢体有关肌肉的肌张力。以同样方法进行各个肢体及关节的被动运动，并比较两侧。其次是用于触摸肌肉，从其硬度中亦可测知其肌张力。肌张力减低时，肌肉弛缓松软被动运动时阻力减少或消失，关节松弛而被动运动的范围扩大。肌张力增强时，肌肉坚硬，被动运动时阻力增大，关节运动范围缩小。方法二：肢体下坠试验,14,锥体束损害时所产生的肌张力增高，称为痉挛性肌张力增高，其特点是上肢的屈肌及旋前肌、下肢的伸肌增高更明显，被动运动开始时阻力大，终了时较小(折刀现象)。锥体外系损害所致的肌张力增高，称为强直性肌张力增高，其特点是伸肌、屈肌张力均等增高，被动运动时所遇的阻力是均匀的，故称铅管样肌张力增高，伴有展颤者，出现规律而连续的停顿，犹如两个齿轮镶嵌转动，称为齿轮样强直。,15,反射,深反射增强：可出现阵挛(clonus)、Hoffmann征、Rossolimo征。锥体束征：跖反射伸性反应，强烈时髋、膝部亦屈曲，或不需刺激而足趾自发呈现本征。,16,性功能,心理性勃起胸髓中枢：心理刺激经过整理后，通过T12-L3或-L1、2脊髓节段输出。完全性下运动神经元（如骶髓）损伤者30-40可产生心理性勃起；不全损伤者可高达86。,触觉刺激性勃起骶髓中枢（S2-4）约90T12以上的完全性上运动神经元损伤和98不全性上运动神经元损伤具有反射性勃起。,17,膀胱功能,简单有价值的方法是：残余尿和膀胱内压的测定。残余尿量增加提示驰缓性膀胱，常由下运动神经元损伤所致。高张力性膀胱及低张力性膀胱必须用正规膀胱内压或尿流动力学测定膀胱功能中逼尿肌、括约肌、平滑肌、纹状肌是否发生功能障碍或协同失调。脊髓损伤时，应发挥膀胱最大残存功能 ，防止上尿路感染。,18,脊髓损伤,19,部分与完全性脊髓损伤,20,横断面定位,半切损害横断损害,21,脊髓的半切损害,受损阶段以下呈上运动神经元损害，患节呈下运动神经元损害。同侧深感觉障碍（位置、运动和振动）；对侧痛、温觉消失或减退。血管舒缩运动障碍。,22,脊髓横断性损害,受损以下两侧感觉、运动和反射全消失。34周以后恢复脊髓功能，但无自主活动，并出现反射亢进及病理反射。早期大小便失禁，后期可自动排尿。立毛肌不能收缩，排汗功能消失。,23,脊髓各段受损定位,颈髓：颈上段、颈中段、颈下段胸髓圆锥马尾,24,颈髓上段(C13),运动 头、颈及提肩胛肌运动受累，四肢轻重不一的硬瘫。 视膈神经受损程度有呃逆、呕吐、呼吸困难或呼吸麻痹。感觉 根性痛以枕及颈后处为明显，面部亦可有感觉障碍。完全受损者多死于现场，临床所见病例多为不全损伤。,25,26,颈中段（C46),运动障碍肱二头肌、提肩胛肌、岗上肌、岗下肌呈下运动神经元瘫痪；其以下为上运动神经元瘫痪如肱三头肌。感觉障碍多见于肩部及肩胛部，并常波及前臂桡侧有时可达拇指。反射肱二头肌腱反射多消失；肱三头肌腱反射多亢进。,27,颈下段（C7-T1),运动障碍手指活动障碍及手部小肌肉萎缩，前臂肌群亦可累及。感觉障碍多位于前臂及手指，以中、小指多见。反射肱三头肌腱反射、桡反射及指屈反射减弱或消失。,28,对于上颈段，除头颈部感觉志运动功能存在外，双上肢以下功能基本消失，如已引起完全性脊髓受累则减压意义不大。对于下颈髓受累者，即使对脊髓的减压作用不大，由于能使一或两个脊神经根消除致压物，对于改善手腕部功能会起到重要的作用，尤其是C6-7以下者。,29,胸髓段,运动双下肢完全或不完全性瘫，视不同阶段引起肋间肌、腹直肌及髂腰肌等而影响胸式呼吸及腹部运动。感觉障碍与运动障碍范围一致的感觉减退或消失。排尿障碍中枢性排尿障碍，表现为间歇性尿失禁。反射改变主要为腹壁反射消失。,30,脊髓圆锥（medullary cone）,一般将骶髓的最后三节（即骶35）和尾节称为脊髓圆锥（medullary cone）。由于骶35和尾节支配肛门和生殖器周围的皮肤感觉，因此脊髓圆锥损伤时，表现为该部位的感觉减退或丧失并呈鞍状分布。脊髓圆锥的损害多属于髓内病变，因此神经根痛比较少见且不显著，但可出现感觉分离。因为下肢的神经支配来自脊髓圆锥以上的脊髓，故纯粹的脊髓圆锥病变（如急性脊髓炎），下肢的运动可无明显障碍，而臀肌可有萎缩；但脊髓圆锥肿瘤的晚期，可压迫临近的神经根而引起下肢的迟缓性瘫痪。由于支配膀胱的逼尿肌的副交感神经来自骶2、3、4，因此脊髓圆锥的病变引起逼尿肌麻痹而呈无张力性膀胱，小便先潴留而后充盈性尿失禁，大便障碍也类似还伴有性机能障碍（主要为阳痿），肛门反射及球海绵体反射消失。,31,马尾（cauda equina）,脊髓下端终止于腰椎12水平，在此水平以下的椎管内包含着腰诸节的神经根，亦即马尾（cauda equina）。脊髓圆锥和马尾病变的临床表现很相似，根据临床症状如要确切区别这两种病变是困难的。但马尾损害属于髓外硬膜内病变，因此无论那种原因引起的马尾病变，其症状体征常不对称，神经根痛较多见且严重，其部位常在下背部、会阴部或坐骨神经分布区。当发生客观感觉障碍，各种感觉常同时减退或消失，无分离性障碍，可有胫或足部肌肉的无力及萎缩。,32,脊髓圆锥与马尾病变的鉴别诊断-1,33,脊髓圆锥与马尾病变的鉴别诊断-2,34,神经根损伤定位,35,C1,前支支配头前直肌和头侧直肌。后支支配头后大、小直肌，头上、下斜肌。,36,37,C1,前支支配头前直肌和头侧直肌。后支头后大、小直肌，头上、下斜肌。,38,C1后支头后大、小直肌，头上、下斜肌,39,C2发自寰椎与枢椎之间，分为升支、降支和枕大神经,前两者支配头下斜肌、头夹肌与颈夹肌，司头部的后伸与侧转。,40,枕大神经主要支配枕部、项部和头顶部皮肤感觉,41,C3神经,内侧支-运动配颈部肌群。外侧支-感觉沿枕大神经内侧走行，分布于枕部皮肤,42,C4,运动颈项肌及冈上肌枕外隆突附近的皮肤,43,C5,感觉上臂外侧（腋神经）具有定位意义是三角肌侧方一块33CM的范围。运动障碍主要累及三角肌（腋神经），其次为肱二头肌（肌皮神经C5、C6），其它为冈上、下肌、肱桡肌。反射肱二头肌腱（C5，C6）,44,C6,感觉障碍前臂外侧及拇指、食指（肌皮神经）运动障碍桡侧伸腕肌，次为肱二头肌（+C5）及前臂旋转肌群腱反射桡反射,45,C7,感觉障碍中指（同时受C6、C8影响）运动障碍伸腕、伸指肌群及肱三头肌（桡神经）次为桡侧屈腕肌（C7的正中N，而尺侧为C8的尺N）反射肱三头肌腱,46,C8,感觉障碍前臂尺侧、小指、环指。运动障碍手部小肌肉（屈指浅、深肌和蚓状肌）反射无影响,47,T1,感觉障碍上臂内侧（臂内侧皮N）运动手内在肌群（骨间肌）反射无影响,48,T2-T12,感觉障碍T2-3-上胸部T4-双乳头连线T7-剑突T10-脐部T12-双侧鼠鼷部运动障碍上胸段-肋间肌T5以下腹直肌,49,L1-3,感觉障碍L1-腹股沟以下的上1/3的斜形带L2-中部斜形带L3-膝关节以上的斜形带运动髂腰肌-T12-L3股内收肌-L2-L4股四头肌-L2-L4,50,L4,感觉障碍小腿及足的内侧运动障碍胫前肌-足背伸、内翻无