风湿病的诊治进展ppt课件

风湿病的诊治进展,1,类风湿关节炎强直性脊柱炎痛风骨关节炎,2,类风湿关节炎的诊治RHEUMATOID ARTHRITISR A,3,RA的诊断,RA的诊断标准：ACRRA的临床分期：早期（24月）RA的活动度：DAS 28RA不良预后的评价,4,美国风湿病学院1987年RA诊断标准,关节晨僵持续至少1小时（每天）至小同时有3个关节区软组织肿或积液腕、掌指、近端指间关节区中至少1个关节区肿胀对称性关节炎（以上4项至少持续6周）类风湿结节血清类风湿因子（RF）阳性X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）有上述7项中4项者即可诊为RA。早期或不典型RA遗漏,5,DISEASE ACTIVITY SCORE 28 DAS 28,欧洲抗风湿联盟（EULAR）制定的改良疾病活动性标准（3变量）， 简称 DAS 28-3 DAS28-3=0.56(压痛关节数)1/2 + 0.28(肿胀关节数) 1/2 + 0.70In(血沉) 1.08 + 0.16,6,温医附一院风湿免疫科,DAS 28,DAS 28主要是对28个关节的肿胀和触痛进行评估，包括：双侧肩关节（n2）双侧肘关节（n2）双侧腕关节（n2）双侧掌指关节（n10）双侧近端指间关节（n10）双侧膝关节（n2）,7,温医附一院风湿免疫科,DISEASE ACTIVITY SCORE INDEXDAS AND DAS 28,温医附一院风湿免疫科,8,RA不良预后的评估指标,为合理选择治疗方案，应该考虑这些预后因素功能障碍（如HAQ残疾指数）关节外表现（如血管炎、干燥综合征、类风湿关节炎肺病等）类风湿因子（RF）阳性和/或抗CCP抗体阳性影像学骨侵蚀,9,温医附一院风湿免疫科,关节功能障碍：HAQ（HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE）,温医附一院风湿免疫科,10,RA评价指标SHARP评分,11,温医附一院风湿免疫科,无狭窄 25% 25-49% 50-99% 无关节间隙,关节间隙狭窄评分0-4（手18个部位）0 = 无狭窄1 = 非对称或很小的狭窄，狭窄程度小于25%2 = 狭窄程度25-49%3 = 狭窄程度50-99%，或半脱位4 = 未见关节间隙，被认为强直，或脱位,0 1 2 3 4,RA评价指标SHARP评分,关节侵蚀评分0-5（手17个部位） 计数含有侵蚀的象限数量 如果侵蚀融合在一起，通过1/5估算侵蚀的范围 如果关节被破坏，评分为5,12,温医附一院风湿免疫科,0,1,2,3,4,5,13,温医附一院风湿免疫科,14,温医附一院风湿免疫科,治疗原则,目前临床上缺乏根治本病的方案以及预防本病的措施治疗目的：减轻或消除关节症状（肿胀、疼痛和晨僵）控制疾病的发展，防止和减少关节的破坏保护关节功能，提高患者的生活质量治疗原则： 早期诊断、早期治疗、联合用药 NSAID + DMARDs (13) or + GC,15,温医附一院风湿免疫科,治疗机会窗？,滑膜炎,滑膜炎软骨破坏软组织炎症,骨破坏(可逆),残疾,RA关节损伤的发展过程,骨破坏(不可逆),MRI：骨侵蚀可吸收（骨小梁未破坏前）,临床缓解标准 完全缓解标准,温医附一院风湿免疫科,18,改良的ACR标准无关节痛 无关节压痛或关节活动痛无关节肿胀或腱鞘肿胀晨僵15 min血沉正常（魏氏法）女30mmh，男20mmh5项中需满足4项,ACR临床缓解+放射学停滞，并且在不用药之下连续维持6个月以上RA治疗的最终目标是完全缓解,治疗措施,温医附一院风湿免疫科,19,非甾体抗炎药（NSAID）,温医附一院风湿免疫科,20,抗炎、镇痛、消肿；是治疗RA不可缺少的、非特异性的对症治疗药物用药指征：适用于有活动性关节炎（肿、痛、晨僵）的患者,洛索洛芬双氯芬酸美洛昔康塞来昔布布洛芬萘丁美酮依托考昔,使用NSAID的注意事项,只有一种NSAID足量使用1-2周后无效才更改为另一种NSAID避免两种或两种以上NSAID同时使用老年人宜选用半衰期短的非选择性NSAID药物有溃疡病史患者宜选用COX-2选择性抑制剂NSAID药物的选择和剂量都应个体化疗程：关节无肿痛时可减量观察，最后停用,21,温医附一院风湿免疫科,常用的DMARD药物,甲氨蝶呤（MTX）来氟米特（LEF）羟氯喹（HCQ）栁氮磺吡啶（SASP；SSZ）,22,温医附一院风湿免疫科,DMARDS使用原则,RA诊断明确都应（早期）使用DMARD药物的选择和使用方案应根据：病程（早期、中期、晚期）活动性（DAS28）不良预后表现结合患者经济条件综合考虑,23,温医附一院风湿免疫科,如何选用DMARDs药物？推荐首选MTX，并且是联合治疗的基本药物单用：病情轻度活动、无不良预后表现者联用（2-3种）：病情中重度活动，有不良预后表现者DMARDs常用联合方案：MTX+LEF；MTX+SASP；MTX+HCQSASP+LEF；SASP+HCQ；MTX+SASP+HCQDMARDs疗程：原则上不停药，可依据病情逐渐减量维持，可以停用观察,24,温医附一院风湿免疫科,生物制剂,肿瘤坏死因子-（TNF-）拮抗剂：英夫利昔单抗（类克）：人鼠嵌合TNF-拮抗剂依那西普（益塞普）：重组可溶性TNF-受体阿达木单抗：纯人TNF-抗抗剂指征：早期RA：疾病有中高度活动或有预后不良表现中晚期RA：DMARD反应不佳+疾病中高度活动用法：MTX + TNF- 拮抗剂利妥昔单抗（Rituximab，美洛华）,25,温医附一院风湿免疫科,糖皮质激素（GC）,用药指征：有关节外表现者关节炎明显，NSAID疗效不佳者DMARD尚未起效时用法：有系统损害或难治性RA患者：泼尼松3040 mg/d，症状控制后递减至小剂量维持控制关节炎：小剂量泼尼松（10mg/d）；短期使用（ 12月）关节腔内注射（得宝松）疗效佳，3次/年,26,温医附一院风湿免疫科,外科手术治疗,滑膜切除术手术指征：早期（I期及II期）RA，经积极正规内科治疗仍有(膝)关节肿胀、疼痛、滑膜肥厚、软骨已受侵犯关节置换术适用于较晚期有畸形并失去功能的关节,27,温医附一院风湿免疫科,痛风的诊治,温州医学院附属第一医院风湿免疫科朱小春,28,温医附一院风湿免疫科,痛风的诊断依据,中老年男性和绝经后女性有家族史、有代谢综合征表现典型的急性痛风性关节炎发作血尿酸升高关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶受累关节X线检查发现典型的表现,29,温医附一院风湿免疫科,痛风的治疗措施,一般治疗急性痛风性关节炎的治疗降尿酸治疗痛风合并症的治疗,30,温医附一院风湿免疫科,急性痛风性关节炎的治疗,三类药物：秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素,31,温医附一院风湿免疫科,秋水仙碱（COLCHICINE）,绝对不可取的用法：0.5mg/h或1mg/2h，1日总量4-8mg，持续2448小时，或在出现胃肠道症状前停止使用推荐的用法：首日0.5mg，每日2-3次；症状缓解后0.5mg，每日1-2次；疗程4-8周EULAR关于痛风治疗推荐意见：对于一些急性期痛风患者使用小剂量（0.5mg，每日3次）就有效,32,温医附一院风湿免疫科,用秋水仙碱的目的：主要目的是预防痛风的复发与非甾体抗炎药或糖皮质激素合用有协同作用（不主张单独使用）注意事项：肝肾功能不全者应减量痛风性肾病晚期患者不应选用,33,温医附一院风湿免疫科,非甾体抗炎药（NSAIDS）,急性痛风性关节炎的治疗推荐首选NSAID药在美国很少将秋水仙碱作为控制急性痛风的首选药，而更多地首选NSAID控制急性痛性关节炎选择NSAID的原则：止痛强、起效快、副作用少的NSAID,34,温医附一院风湿免疫科,常用的NSAIDs药物：吲哚美辛（消炎痛片or栓）：50mg bid “金标准” 依托考昔（安康信）：120mg qd po洛索洛芬（乐松）：60mg tid po双氯芬酸（诺福丁等）：50mg bidtid po美洛昔康（莫比可等）：75mg bid po布洛芬（芬必得）、司百得：0.30.6g bid po塞来昔布（西乐葆）：0.2g bid poNSAID的疗程：3-7天如与秋水仙碱合用，症状完全控制后即停用如单独使用，则症状控制后即减量，继续服用数天后停用,35,温医附一院风湿免疫科,糖皮质激素（GC）,疗效评价：该类药的特点是起效快、缓解率高，也可做为急性痛风的首选药物对肾功能不全（痛风性肾病）的患者、冠心病患者或老年患者可能是最好的选择,36,温医附一院风湿免疫科,用法：泼尼松口服，起始剂量为1530mg/d，症状控制后即迅速减量，数天后停用（疗程3-7天） (7# 6# 5# 4# 3# 2# 1# 0#)关节内注射：地塞米松（2.5mg/次）或甲泼尼龙（单次）：对缓解急性痛风关节炎十分有效肌肉注射：得宝松针1ml（单次）静脉滴注：地塞米松针5mg（单次） 因停药后容易出现痛风症状的“反跳”现象（单用GC），推荐同时口服秋水仙碱 0.51 mg/d，即可防止“反跳”,37,温医附一院风湿免疫科,推荐的治疗方案,1、NSAID（37天）+ 秋水仙碱（153060天）2、糖皮质激素（37天）+ 秋水仙碱（153060天）可选用的治疗方案3、小复方：糖皮质激素 + NSAID + 秋水仙碱 pred 2-3#/d 半量 0.5-1#/d,3-7 d,38,温医附一院风湿免疫科,特别提示：抗生素治疗急性痛风性关节炎无依据,痛风合并消化道溃疡或出血患者1、关节内注射：地塞米松针 2.5mg 2、肌注：得宝松针 1ml im st3、肌注：ACTH4、消炎痛栓（1/2#）塞肛同时用胃粘膜保护剂（PPI）痛风性肾病肾功能不全患者糖皮质激素,39,温医附一院风湿免疫科,高尿酸血症的治疗,治疗目的：使血尿酸维持在正常水平目标值：血尿酸 2000ml/d,41,温医附一院风湿免疫科,适应症：肾功能正常或GFR 30 ml/min尿尿酸排出量 3.57 mmol /24hU (600mg)已有尿酸结石形成者慎用,42,温医附一院风湿免疫科,抑制尿酸生成药物,1、别嘌呤醇：作用机制：抑制黄嘌呤氧化酶（E6）适应症：尿酸生成过多（尿尿酸排泄量3.57 mmol/24h）不适合使用排尿酸药物者用法：100mg口服，每日1-3次、待血尿酸达标后以最小剂量持续（建议用量不超过300mg/天），肾功能不全者减半副作用较多：皮疹、肝肾损害、骨髓抑制等,43,温医附一院风湿免疫科,2、奥昔嘌醇（oxypurinol）（氧嘌呤醇）奥昔嘌醇是别嘌呤醇的活性代谢物适用于应用别嘌呤醇无效的患者3、非布索坦（Febuxostat, FT） 是新型嘌呤氧化酶的非嘌呤选择性抑制剂FT主要在肝脏代谢，经肠道和尿排泄的量几乎相同，对不同程度肾功能不全患者安全、有效评价：疗效优于别嘌醇、不良反应少用法：80mg/d,44,温医附一院风湿免疫科,促进尿酸排泄药（如苯溴马隆）与抑制尿酸生成药（如别嘌醇）两类药合用指征单用降尿酸药疗效不佳血尿酸很高（535umol/L = 9mg/dl） 有大量痛风石无症状性高尿酸血症的治疗血尿酸值明显升高（535umol/L = 9mg/dl）（单用）有痛风家族史,45,温医附一院风湿免疫科,降尿酸药物的使用建议：降尿酸治疗的时机：痛风性关节炎症状完全消失后开始降尿酸治疗，不要在急性发作期开始用降尿酸药对于已在服用降尿酸药物治疗期间出现关节炎急性发作的患者，也不要停用降尿酸药应从小剂量开始，缓慢加大剂量，使血尿酸水平缓慢、平稳降至目标值（360umol/L），然后以最小有效剂量维持治疗一般需终生服用降尿酸药,46,温医附一院风湿免疫科,高尿酸血症合并症的治疗,高尿酸血症合并高血压：氯沙坦（科素亚）可阻断尿酸在近曲小管的重吸收达40%，在控制血压的同时还可以降低血尿酸禁用含有利尿剂的复合降压药如珍菊降压片等高尿酸血症合并高甘油三酯血症非诺贝特可以同时降低血脂和血尿酸,47,温医附一院风湿免疫科,高尿酸血症合并糖尿病胰岛素增敏剂吡格列酮（艾汀）、罗格列酮（文迪雅）PPAR激动剂有较强的抗炎作用（治疗关节炎）和降低血尿酸作用痛风合并尿酸性肾结石：友来特（枸橼酸氢钾钠颗粒剂）：友来特碱化尿液可使90%的尿酸结石溶解，目前已成为治疗尿酸结石的“金标准”痛风性肾病合并水肿需使用利尿剂：螺内酯（安体舒通） 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺,48,温医附一院风湿免疫科,痛风药物治疗开始和停用的时间,降尿酸药秋水仙碱NSAID or GC,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 周数,49,温医附一院风湿免疫科,痛风石的治疗,手术：较大痛风石者或经皮溃破者手术剔除。术前使血尿酸保持在相对低的水平状态；我们提倡在静止期手术关节镜：清除关节内沉积的尿酸盐结晶,50,温医附一院风湿免疫科,脊柱关节炎SPONDYLOARTHRITIS, SPA强直性脊柱炎,51,温医附一院风湿免疫科,强直性脊柱炎（AS）,52,温医附一院风湿免疫科,AS诊断纽约标准1984,下腰背痛的病情至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻腰椎在前后和侧屈方向活动受限胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值双侧骶髂关节炎-级，或单侧骶髂关节炎-级 如果患者具备4并分别附加1-3条中的任何1条可确诊AS (平均从出现症状至确诊需5年),53,温医附一院风湿免疫科,AS 疾病活动指数-BASDAI,VAS上周疲劳的整体水平VAS上周脊柱痛的整体水平VAS上周外周关节疼痛/肿胀的整体水平VAS上周局限性压痛的整体水平VAS上周晨僵程度和晨僵持续时间（2h为10分） 晨僵程度和时间的平均分为晨僵得分 总共50分，除以5换成0-10分,BASDAI是一个实用、可靠、敏感和全面的AS活动指标,54,温医附一院风湿免疫科,AS其他评分方法,Bath AS 活动度衡量指数：BASMIBath AS 功能指数： BASFIBath AS 放射学指数：BASRI（颈椎、腰椎；骶髂关节和髋关节）SF-36量表的记分方法附着点指数：EI关节指数：AI,55,温医附一院风湿免疫科,强直性脊柱炎的治疗,目前尚无特效治疗，治疗目标：控制炎症，缓解症状防止脊柱、髋关节强直畸形或保持最佳功能位置减缓病情的进展早期诊断和尽早使用控制病情药物是减少致残的关键,56,温医附一院风湿免疫科,强直性脊柱炎治疗的目标,57,温医附一院风湿免疫科,强直性脊柱炎的治疗手段,病人教育 药物治疗非甾体抗炎药控制病情进展药物：柳氮磺吡啶 、甲氨喋呤 、沙利度胺（反应停）等抗TNF：类克、益塞普、阿达木等糖皮质激素（关节炎）抗骨质疏松治疗手术治疗（融骨术、关节置换）,物理疗法,体育疗