肺脓肿ppt课件

肺 脓 肿,（lung abscess）,一概述,1、定义：是指肺部的局限性化脓性坏死性炎症，多属混合感染，其中厌氧菌感染占重要地位。此外有需氧和兼性厌氧菌(金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷白杆菌和铜绿假单胞菌）。,一概述,2.肺脓肿分三种类型：（1）.吸入性肺脓肿（inhalation lung abscess） (2).血源性肺脓肿（hematogenous lung abscess） (3)继发性肺脓肿（secondary lung abscess）,一概述,3.易患人群：多发生于壮年，男多于女。4.主要临床特点：咯大量脓痰或臭味痰。5.慢性肺脓肿定义：临床上3个月以上不能愈合 的脓肿。,二、病因和发病机理,（一）、吸入性肺脓肿1、感染细菌： 90%合并厌氧菌感染。常见的需氧和兼性厌氧菌： 化脓性链球菌、金葡菌、 克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等。 上述病原体常寄生于口腔和鼻咽部。,二、病因和发病机理,2、发病机理：（1）意识障碍：醉酒、麻醉、脑血管意外等；（2）全身免疫功能下降（受寒、过劳、糖尿病等）；（3）局部上呼吸道防御机制受损：扁挑体炎、鼻窦 炎、口腔、鼻咽部手术等。 含病原体分泌物经口鼻咽吸入进入肺内，造成细支气管阻塞，病原菌繁殖而发病。,二、病因和发病机理,3、好发部位：吸入性肺脓肿常为单发性，其发病部位与解剖结构和体位有关。右主支气管较陡直，管径较粗大，吸入物易吸入右肺；仰卧位时好发于上叶后段或下叶背段。坐位时误吸好发于下叶后基底段。右侧位时，好发于右上叶前段或后段。,（二）血源性肺脓肿,1、病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌及链球菌最常见。2、皮肤外伤感染：痈、疖、骨髓炎等所致的菌血症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞，炎症，坏死，形成肺脓肿。 静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎，三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管。3、好发部位：两肺外周部的多发性脓肿。,（三）继发性肺脓肿,1、肺部疾病基础上继发感染所致，常见有支扩，支气管囊肿，癌性空洞，肺结核空洞，支气管肿瘤或异物等引起远端肺化脓炎症形成肺脓肿及某些细菌性肺炎。2、邻近器官的化脓性病灶，如肝脓肿，膈下脓肿穿破膈肌至肺所形成肺脓肿 。,三、病 理,肺部化脓性、坏死性炎症 。1、如为张力性脓肿，破溃到胸膜腔，产生支气管胸膜瘘，则可形成脓气胸。2、血管瘤：是引起慢性肺脓肿病例反复大中量咯血的病理基础。3、局部支气管扩张。,四、临 床 表 现,(一)、吸入性肺脓肿，发病前多存在诱因：1、全身症状 全身感染中毒症状：70%90%起病急骤，突然畏寒高热，体温高达3940，呈弛张热，伴多汗、头痛，严重者出现谵妄、意识障碍。,四、临 床 表 现,2、呼吸系统症状（1）、咳嗽、咯痰:于发病的1014天，突然咯出大量脓臭 痰及坏死组织，随大量脓痰排出，数周内一般情况 逐渐恢复正常。（2）、胸痛：炎症累及胸膜时出现，与呼吸运动有关。 如脓肿破溃入胸腔，可突发性胸痛伴气急。（3）、咯血：约1/3病人有不同程度咯血，偶有中、大量咯 血而突然窒息致死。,（二）血源性肺脓肿：,1.多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现。 且较吸入性肺脓肿为显著，可出现气急、发绀。2.经数日或12周后才出现咳嗽、咯痰，痰量不多，极少咯血。（三）慢性肺脓肿患者： 常有咳嗽、咯脓痰，反复咯血等表现，不规则发热、贫血、消瘦等。,（四）体征,1、与肺脓肿的大小、部位有关。（1）病变较小或位于肺脏深部，多无异常体征：（2）病变较大而邻近胸壁时，肺实变体征，闻及支气管 呼吸音； 形成大脓腔时可以有空瓮音。2、并发胸膜炎时，可闻及胸膜摩擦音或胸腔积液的体征。3、慢性肺脓肿常有杵状指（趾）、消瘦、贫血。4、血源性肺脓肿体征大多阴性。,五、辅 助 检 查,(一)血常规急性期：WBC高达2030109/L，分类 中性粒90%，核明显左移，有毒性颗粒 。 慢性期：WBC可稍升高或正常，RBC及 Hb降 低。,（二）细菌学检查,痰液检查： 外观：典型多为黄绿色、有恶臭味，亦可呈脓血痰，留置分层。（1）注意事项： 痰培养应注意防止口咽部常住菌污染， 取标本后立即送检，应兼送需氧与厌氧菌 培养及药敏。（2）并发脓胸时，胸液致病菌培养较痰更可靠。血细菌培养：血源性肺脓肿血培养可发现致病菌。,（三）x-线检查 肺脓肿的x线表现受到脓肿类型、病变阶段、支气管引流是否通畅以及胸膜受累程度等因素的影响而不同。,1、吸入性肺脓肿：,早期：炎症阶段，X线呈大片致密阴影，边缘不 清，分布一个或数个肺段。典型X线表现：大片浓密阴影中出现含液气平面的 空洞，内壁光滑或略不规则。恢复期：肺脓肿周围炎症吸收，脓腔逐渐缩小、消 失，最后仅残留纤维条索阴影。,慢性肺脓肿：脓腔壁增厚，内壁不规则，空洞内仍可见液平，周围炎症浸润较少，纤维组织增生明显，可呈现粗毛刺征（需与肺癌空洞鉴别），及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。 并发脓胸时，患者胸部呈大片浓密阴影； 若伴发气胸则可见到液平面。 侧位X线检查：可明确肺脓肿的部位及范围大小，有助于作体位引流和外科手术治疗。,2、血源性肺脓肿： 初期：一侧或二侧肺外周多发性片絮状圆形或类圆形浓密阴影。 典型x线影像：多发性含液气面的小空腔（短期内阴影变化大，易形成气囊肿，为血源性肺脓肿的特点。） 恢复期X线影像：炎症吸收后，亦可能有局灶性纤维化。,肺部CT1.区别肺脓肿和有气液平面的局限性脓胸；2.发现体积较小的脓肿；3.葡萄球菌肺炎引起的肺气囊腔，4.有助于作体位引流和外科手术治疗。,（四）纤维支气管镜检查,有助于病因和病原学诊断，并可用于治疗。1.如有气道内异物，可取出异物使气道引流通畅。2.取标本进行病理学诊断。3.取痰液行细菌培养。4.经纤维支气管镜插入导管，引流脓液、冲洗支气管 及注入抗生素。,六、诊 断,诊断依据：1、发病前多有诱因；2、典型临床表现；3、血常规：白细胞计数显著增高；4、x-线表现；5、痰、血细菌培养，包括厌氧菌培养以 及药敏；,（一）吸入性肺脓肿的诊断,1、吸入性肺脓肿常有意识障碍或口鼻咽部的手术史。2、典型临床表现：急性起病，畏寒高热，咯大量脓臭痰。3、血常规：白细胞计数和中性粒细胞显著增高。4、X线表现：吸入性者呈大片状，空洞伴液气面，周围有 炎性浸润的阴影。 5、痰培养：包括厌氧菌培养以及药敏，对确定病因诊 断、指导治疗有重要意义。,（二）血源性肺脓肿的诊断,1、多有疖、痈、创伤感染等化脓性病灶。2、临床表现多有高热、寒战等全身脓毒血症表现， 肺部症状轻微。3、肺外周多发性小片状、结节状炎性阴影及张力性 含气囊肿。 4、血培养：确定病因诊断、指导治疗有重要意义。,七、鉴别诊断,细菌性肺炎空洞性肺结核继发感染支气管肺癌肺囊肿继发感染,八、治疗,治疗原则是抗感染、引流和支持疗法。早期和充分治疗是根治的关键。,(一)一般治疗,1.痰粘稠不易咯出者可辅以祛痰剂沐舒坦等， 或雾化吸入生理盐水、祛痰药、支气管扩张剂。2.其它 同肺炎。,（二）抗菌药物治疗,1、原发性肺脓肿：（1）首选青霉素，800万u/日，重症病例可用 1000万u /日，分3-4次静点。咯脓臭痰加 灭滴灵（甲硝唑）。（2）如青霉素疗效不佳，应怀疑为脆弱类杆 菌，或青霉素过敏者，用克林霉素，或 灭滴灵静点。,2、血源性肺脓肿,主要为耐青霉素的金葡菌感染，可选用新青II号6-8克/日静点或头孢菌素。耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA):万古霉素。抗菌素疗程：疗程长，宜持续8一12周。 停药指征：1、症状完全消失；2、x-线胸片随访，炎症及脓腔完全消散，仅残 留索条状纤维影为止。,（三）引流排痰,1、体位引流：对支气管通畅咯痰顺利者，可按脓肿位 置采用适宜体位进行引流。方法：应使脓肿置于高位，并轻轻拍击患部，便于脓液 引流咯出，一般每日2-3次，每次10-15分钟。对病情重、衰弱和大咯血者暂不应行体位引流。2、对支气管阻塞及脓腔张力高引流困难者，可行纤 支镜检查，既可