感染性休克重症医学科PPT课件

1,感染性休克治疗相关问题,发病人数呈现逐年上升趋势，主要致病菌已经或正在发生变迁。,美国脓毒症发病，2002-2010,平均每年增加1.5%; 相当于年增新发病例约22,875例Angus DC, et al. The epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome and associated costs of care.,美国sepsis的流行病学年龄的调查结果,Angus, Derek C. Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care.Crit Care Med,2001,中国的人口形势,Xizhe Peng，Chinas Demographic History and Future Challenges. SCIENCE VOL 333 29 JULY 2011:581-587,118 millon65y,Xizhe Peng，Chinas Demographic History and Future Challenges. SCIENCE VOL 333 29 JULY 2011:581-587,世界各地区脓毒症发病率,Lancet. 2010 Oct 16;376(9749):1339-46,内 容,全身炎症反应综合症概念脓毒血症的概念脓毒症性休克（感染性休克）感染性休克的早期液体复苏感染性休克的抗感染治疗,1991年(ACCP/SCCM)sepsis定义,全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome SIRS）是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应， 同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应”。 危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS。严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。,全身炎症反应综合征,临床诊断具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：（1）体温38 C或36 C；（2）心率90次/分；（3）呼吸频率20次/分或过度通气，PaCO 232mmHg；（4）WBC12109 或4109 或幼粒细胞10%,1991年(ACCP/SCCM)sepsis定义,相关概念,有致病微生物所引起SIRS即全身性感染（sepsis）严重感染（severe sepsis）：全身感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊情况 1.临床上有明确感染灶 2.SIRS存在 3.收缩压90mmHg或原有基础上下降超过40mmHg 4.有组织灌注不良表现，如少尿（尿量 38.3C)；体温过低(核心体温 90 bpm或超过按年龄校正的正常值的2倍SD；呼吸频数；神志改变；明显水肿或液体正平衡( 20 mL/kg/24 hr)；无糖尿病患者出现高血糖( 140 mg/dL，7.7mmol/L),炎症指标白细胞升高( 12 x 109/L)；白细胞缺乏( 10%；血浆C反应蛋白升高超过正常值2倍SD；血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值2倍SD,血流动力学指标低血压收缩压SBP 40 mmHg或低于年龄校正的正常值2倍SD,器官功能不全指标低氧血症(PaO2/FiO2 0.5 mg/dL or 44.2umol/L凝血障碍(INR 1.5或aPTT 60 s)；肠梗阻(无肠鸣音)；血小板缺乏( 4 mg/dl或70 mol/L）,组织灌注指标高乳酸血症( 1 mmol/L)毛细血管充盈差或皮肤花斑,休克的定义,休克是各种原因导致机体有效血容量明显下降，引起组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。 组织低灌注是休克的血流动力学特征 组织细胞缺氧是休克的本质,休克的病理生理,休克的病理生理 进行性发展的过程,循环改变 有效循环血量减少组织灌注不足 以适应细胞代谢需求 低水平器官灌注代谢改变组织缺氧 微血管通透性升高无氧代谢 炎症瀑布反应激活器官功能障碍,休克的临床表现,常见临床表现血压下降 心率加快 呼吸急促尿少 意识障碍 皮肤粘膜湿冷苍白发绀 周围皮肤花斑,组织灌注不足的表现,皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒,休克的分类,低血容量性休克：出血、创伤、烧伤、失液分布性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克：泵功能衰竭梗阻性休克：心脏内外流出道梗阻,休克的血流动力学监测,SCC: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012,首要复苏1.Sepsis导致的组织低灌注给予标准化复苏（在初期液体复苏以后仍持续存在低灌注Lac4mmol/L），目标必须在前六小时内完成(1C)：CVP 8-12 mmHgMAP 65 mmHgUrine output 0.5ml/kg/hrScvO2 70% or SvO2 65%2.复苏使得Lac水平下降至正常水平（2C）,强调对脓毒症的早期认识及早期干预,我们发现了在疾病的早期阶段EGDT治疗策略的明显益处我们推荐在脓毒症和脓毒症休克早期就应该考虑到EGDT，尽管这一时间段占整个住院时间很短，但是对整个疾病过程有很大的作用。这来源于对心功能的崩溃的早期识别及早期干预使氧输送和氧耗达到新的平衡。,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377,Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock,We randomly assigned patients who arrived at an urban emergency department with severe sepsis or septic shock to receive either six hours of early goal-directed therapy or standard therapy (as a control) before admission to the intensive care unit,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377,fluid management is a matter of timing.,常规治疗：CVP8 12 mm Hg、MAP 65 mm HgEGDT: 6 h达标，ScvO2 70% 结果：EGDT需大量补液(4,9812,984 mL vs 3,4992,438mL;P38或36时作血培养，每天检测PCT和CRP值。取作血培养当天的PCT和CRP值分析。,取PCT折点为2ng/ml时，鉴别诊断真菌脓毒症的敏感度92%，特异度93%。,1,