新生儿窒息复苏(讲课)

新生儿窒息复苏,窒息是导致新生儿死亡、脑瘫和智力障碍主要原因之一 。 据世界卫生组织统计表明，每年400万新生儿死亡中约1/4死于窒息，还有100万以上婴儿因窒息发生脑瘫、智力障碍和其他残疾等问题。,新生儿窒息,新生儿窒息复苏,我国自90年代开始引进新生儿窒息复苏项目，在北京、上海、江苏、安徽及全国许多省市举办各种类型“新法复苏”培训班，对新法复苏广泛应用发挥了很大作用。,生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，伴有低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。,窒息的定义,复苏步骤,操作,评价,决策,复 苏 程 序,出生后快速评估,继续护理,心率60,否,是,常规护理保暖清理呼吸道擦干,呼吸暂停,或心率100,心率60,使用肾上腺素*,呼吸正常,心率.100且肤色粉红,支持护理,心率.100且肤色粉红,人工呼吸,* 在这些步骤中，可考虑使用气管插管,进行正压人工呼吸*行胸外按压,进行正压人工呼吸*,保持体温摆正体位；清洁气道*（必要时）擦干全身，给予刺激，重新摆正体位常压给氧（必要时）,大约耗时,评价,A,评价,评价,评价,D,C,B,羊水清？有呼吸或哭声？肌张力好？肤色红润？足月妊娠？,评估呼吸、心率和肤色,30 s,30 s,30 s,新生儿窒息复苏流程图,出生后快速评估,羊水清？有呼吸或哭声？肌张力好？肤色红润？足月妊娠？,常规护理保暖清理呼吸道擦干,保持体温摆正体位；清洁气道*（必要时）擦干全身，给予刺激，重新摆正体位常压给氧（必要时）,否,是,30 s,评估呼吸、心率和肤色,保 温,防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热源下复苏,仰卧体位、头略后仰，肩胛下垫一纱布卷，使肩部抬高22.5cm，颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，体位正确使呼吸道保持最佳开放状态。,建立通畅呼吸道 摆正体位,摆正体位,复苏时正确和不正确的头位,先吸口腔后吸鼻腔 因吸鼻腔时新生儿反射性深呼吸可将口腔粘液吸入肺内 前M（mouth)后N (nose),吸净口鼻粘液,羊水被胎粪污染，必须在胎头娩出后，肩部娩出前用吸管彻底吸净口、咽、喉分泌物。,吸净口鼻粘液,羊水被胎粪污染，分娩后有活力 哭声响亮或呼吸规则，心率100次/分，肌张力好，不需气管插管。 羊水被胎粪污染，分娩后无活力 无呼吸或呼吸抑制，心率100次/分，肌张力低下，需气管插管吸引胎粪,气管插管吸引胎粪,吸引胎粪,使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪,触觉刺激,刺激新生儿呼吸可行方法,触觉刺激,拍打和轻弹足底磨擦背部,评价婴儿,呼 吸 心 率 颜 色,复苏程序要点,继续护理,呼吸暂停,或心率100,心率60,呼吸正常,心率.100且肤色粉红,支持护理,心率.100且肤色粉红,人工呼吸,进行正压人工呼吸*,评估呼吸、心率和肤色,30 s,新生儿复苏用氧问题,足月儿和晚期早产儿： 35周适于胎铃儿 有活力呼吸好、心率100 次/分。 不要复苏 过去如有紫绀，常规常压给氧,有活力新生儿生后正常导管前氧饱和度,1min 63%(53-68%) 2min 70%(58-78%) 3min 76%(64-87%) 4min 81%(71-91%) 5min 90%(79-91%) Kamlin et alJ Peds 2006;148:585-9.,复苏程序要点,呼吸规则，心率100次/分， 但有中心性紫绀5min SpO2 90% ，常压给氧。 呼吸不规则（暂停或喘息） 心率100次/分，气囊面罩正压通气,进行正压人工呼吸*行胸外按压,使用肾上腺素*,心率仍60次/分,30s,心率60,复苏程序要点,复苏程序要点,气囊面罩正压通气30秒，心率60次/分，气囊面罩正压通气、胸外按压。 气囊面罩正压通气、胸外按压30秒，心率仍60次/分，药物肾上腺素。,颏口鼻,面罩的适配,气囊面罩正压通气,纠正缺氧，改善有氧代谢，纠正 代谢性酸中毒。 舒张肺血管床，减轻肺动脉高压 改善脑缺氧，恢复呼吸中枢功能。大部分患儿只需A、B步骤即可复苏。,正压通气作用,氧浓度,复苏时用空气（21%氧）与100%氧对器官和组织供氧是否有差别？ 研究发现复苏时21%氧与100%氧各主要器官血流灌注及组织供氧相仿。 维持目标氧饱和度SpO2 5 min 75%，10 min 85% 高氧会对发育中脑、肺、心肌、肾造成严重损伤,低氧复苏优越性,实验研究：空气和100%氧复苏，血气PH、PCO2、BE无差异。用100%氧组，24小时可见明显肺损害，氧化应激活性降低，与足月儿比较早产儿抗氧化酶系统缺乏，不能上调酶活性对抗高氧损害，更易受氧自由基损害。 早产儿更应用低氧复苏,正压通气适应证,生后无呼吸或喘息样呼吸 有呼吸但心率低于100次/分,没有接储氧器时只能输送40%浓度的氧气给患者,自动充气气囊：氧气量的控制,气囊面罩正压通气,如胸廓不起伏，应检查： 是否面罩密闭不好 复苏囊是否漏气气道是否通畅（患儿位置，分泌物堵塞）,胸外按压,增加心输出量、增加主动脉压和冠状动脉灌注压，维持各脏器血流供应。,胸外按压作用,100%浓度正压给氧30秒 心率仍60次/分,胸外按压适应证,手 法,双拇指法双手握住患儿胸部，拇指置于胸 骨下1/3，余手指托住患儿背后。 优点：不累，易控制压下深度。食中指法一手中指加食指或无名指， 指尖压迫胸骨下1/3。优点：不影响脐静脉给药 双拇指法的效果优于食中指法,压下深度为胸前后径的1/3产生触及脉搏的效果按压时间稍短于放松时间注意避免损伤肋骨及肝脏,胸外按压,与正压呼吸配合，按3：1比例进行, 按压3次，捏球1次，不能同时按压及捏球。 按压频率每分钟90次 呼吸30次,胸外按压,气管插管,适应证1气囊面罩加压给氧无效2需长时间正压呼吸3羊水胎粪污染患儿, 分娩后无呼吸或呼吸抑制， 心率100次/分，肌张力低下4疑有膈疝，用气管插管, 可防止空气进入胃肠道，妨碍肺扩张给药需要 极低出生体重儿,药 物,新生儿复苏很少需要用药，呼吸兴奋剂已废止，恢复呼吸和提高心率最重要步骤是充分正压人工呼吸。 最新方案除常规应用肾上腺素外，其他保留在新方案中的几种药品均有严格的应用指征。,肾上腺素,用法 正压人工呼吸，心脏按压后心率60次/分，用肾上腺素1:10000（1:1000稀释10倍）0.10.3ml/kg（0.010.03mg/kg)静脉注入或气管内滴入。35分钟可重复使用。 新生儿有使血压过度升高致室管膜下和脑室内出血危险，不可过量。,扩 容,复苏处理反应差，有低血容量表现: 面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给扩容 用：NS或乳酸林格氏液 全血（与母血交叉配合阴性O型血） 10ml/kg，510分钟内缓慢推入。 白蛋白不再是最初扩容的溶液选择 有传染疾病危险,A、B、C 步骤后仍有严重代谢性酸中毒，用肾上腺素心率回升不理想或不能稳定在100次/分以上。 建立充分正压通气和血液循环 5%碳酸氢钠2mmol/kg(3.3ml/kg)，缓慢静脉注射1mmol/kgmin以改善心肌收缩力和心血管系统对儿茶酚胺的反应性。, NaHCO3,注射速度过快，由于血渗透压骤然升高，使脑部微血管扩张，有引起颅内出血危险。 对早产儿尤应注意, NaHCO3,3 纳洛酮,指征：1. 正压人工呼吸，心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制。2. 母亲在分娩前4小时内应用麻醉剂、镇痛剂史。,注意：1、首先建立通畅气道和气囊面 罩正压通气。 2、母亲吸毒或使用美沙酮不能使 用钠洛酮，否则导致新生儿惊厥。 剂量： 剂量 0.1mg/kg，气管滴入 静脉注射（起作用快）,3 纳洛酮,正压人工呼吸不能产生肺部充分通气原因和处理,气道机械性阻塞,1.胎粪或粘液阻塞 2.先天性后鼻孔闭锁，导管不能通过后鼻孔，需经口插入气管导管或放一塑料口腔气道。 3.咽部畸形（robin综合症），后置的舌堵塞喉部。 处理：新生儿俯卧，使舌向下，打开气道 或经鼻腔插入气管导管。 4.其他气道畸形,气道机械性堵塞：咽部气道畸形,正常新生儿和有Robin综合征新生儿,肺功能损伤,张力性气胸：导致呼吸窘迫、紫绀和心动过缓，患侧呼吸音减低，X-片确诊。胸膜渗出：与气胸症状相同，经X-片证实。先天性膈疝：持续呼吸窘迫，舟状腹，疝侧呼吸音减低， X-片确诊。先天性肺发育不全,肺功能损伤： 气胸,气胸损伤肺功能,先天性心脏病,尽管正压人工呼吸有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓，可为先天性心脏病。特别R-L分流先天性心脏病 先天性心脏病患儿很少生后立即发病，所有无法成功复苏原因几乎都是通气问题。,复苏后护理,接受过重大复苏新生儿应密切监护和精心心护理。 监测 ：氧饱和度，心率和血压。实验室检查：血球压积、血糖、血钙、血钠、气体分析。,复苏后的问题,缺氧缺血性脑病 肺动脉高压心肌损害 肾损害 肠道损害 低血糖、低血钙惊厥，呼吸暂停 体温控制,早产儿复苏后问题,体温管理：置于合适中性温度的暖箱。肺不成熟: 缺乏肺泡表面活性物质而发生呼吸窘迫综合征。 出生后有可立即气管插管进行辅助通气和/或给予肺泡表面活性物质。,早产儿复苏后问题,颅内出血 早产儿脑生发层基质存在，易造成生发层