结肠镜单人操作

结肠镜插入法,结肠镜插入技术分为两种：一是在我国广泛采用的双人操作法（two men method）；另一方法为单人操作法（one man method）；是由美国学者Waye和Shinya于七十年代后期先后创立的方法，也是近年来在国外被广泛采用的结肠镜检查技术。这一方法在对患者进行结肠镜检查过程中，检查者为一个人，用其左手控制角度、送气/水、吸引，同时用右手插入及旋转内镜，遵照不使肠管过度伸展的原则，通常是一边进行肠管的短缩化一边进行插入。,单人操作法,单人操作法的推广应用日显重要，其主要原因有二：（1） 放大内镜的应用要求操作更为精细，尤其是对微小病变的观察，要求术者具备高超的操作准确性，使镜头尽可能贴近病变，以观察病变的微细结构。在这种技术的要求下，只有单人操作才有可能达到。而双人操作则由于两人的配合难以十分准确, 所以很难达到精细观察的目的；（2） 单人操作由于操作手感明确，可以避免粗暴动作，病人痛苦小,安全程度高。由于上述原因，欧美国家早已全面推广。,结肠镜单人操作的基本要领,（一）操作的基本姿势 患者基本上采取左侧卧位，原则上检查医生站在其身后。将内镜监视器摆放在便于术者观看的位置，通常放在患者的头部上方。为了便于检查，应使用操作空间较大的检查台。对检查台高度的选择因人而异，台子过高会影响检查，过低又会导致姿势的歪斜。应选择既不易使医生疲劳又方便其操作的高度。 对于检查医生来说也应采取一种既轻松又不费力的姿势，挺直腰板，左手放在与胸平行的高度握住内镜的操作部，右手握住距离肛门2030cm处的内镜镜身软管。,结肠镜单人操作的基本要领,（二）缩短肠管与取直镜身在内镜插入过程中，保持内镜镜身呈相对直线状态，避免使肠管伸展，在缩短肠管的同时推进内镜，这是结肠镜得以顺利插入的基本要领。为了让肠道缩短后再插入内镜，最重要的一点在于随时随地拉回内镜。在弯曲处适当地调节肠腔内气体量和退镜操作，易使角度直线化（锐转钝）。,结肠镜单人操作的基本要领,（三）内镜的自由感内镜操作的自由感是指在肠镜操作过程中，当右手的动作准确地传递到内镜前端时的一种内镜操作时的感觉，通过内镜的自由感可以确认镜身是否保持了直线状态。具体地说，如果右手将内镜推进1cm则前端向前1cm，如果退出1cm则内镜的前端就倒退1cm，如果旋转10度角则前端就旋转10度，这是一种完全没有阻碍感觉的状态。如果形成袢曲，则自由感就会消失。另外，既使没有袢，如果有扭曲的现象，也会导致同样的后果。,结肠镜单人操作的基本要领,（四）Jiggling技术（快速往返进退内镜）通过轻微地前后移动来确认内镜的自由感，同时还可以调整一些轻度弯曲和扭曲。而运用Jiggling技术可以使冗长的肠管缩短和直线化。其操作要领是：将内镜退回数厘米，消除肠管的过度伸展，在这种状态下，前后迅速移动内镜，通过反复操作使肠管得以收缩套叠在取直的镜身上。此方法适用于任何将肠管缩短、直线化的情况，但必须抽出肠内过多的气体，使肠管恢复柔软和收缩功能。,结肠镜单人操作的基本要领,（五）回转复位无论需要多大角度，如果将镜身向右方旋转180度，再向左方旋转180度，按道理应该是能够覆盖360度的范围。而实际上也很少需要如此大的角度，由于旋转度与角度操作相配合，既使再大的弯儿也能越过。旋转操作就好象操作汽车方向盘一样，需要注意的是旋转后要立刻转回一些。,结肠镜单人操作的基本要领,（六）右手握持内镜距离适当握持镜身的位置距肛门不宜过近。应保持在距肛门2030cm左右的地方，这样便于保持镜身的直线状态。另外，还有一个好处就是可以以肛门为支点利用杠杆原理，这样不需要用很大的力，就可以轻松地移动内镜的前端。如果握持内镜的位置距离肛门过近，内镜则难以旋转。,结肠镜单人操作的基本技术,(1) 确保内镜与肠壁间的适当距离（循腔进镜）,a. 当内镜的前端接触肠壁时，既看不见视野，又失去了方向性。即所谓“视野发红”。b. 使内镜的前端稍微越过肠管内角的皱褶，在看到了前面肠腔的同时能够压迫内角的皱褶。这是为了保持弯曲部与内镜前端之间的至适距离。c. 如果内镜退出过多前端则会从弯曲部退出来，由于内角皱褶的遮挡，无法看到前面的肠腔，在这种状态下是无法通过弯曲部的。,结肠镜单人操作的基本技术,(2) 旋转镜身与调节角度的协调操作,当肠管向右侧展开时(a)则轻打角度向上，并向右旋镜身通过皱褶。(b) 如肠腔位于左边则调角度向上并向左旋转镜身。,结肠镜单人操作的基本技术,(3) 空气量的调节(吸引),1. 过多的空气使肠管伸展，而出现急峻的弯曲。首先应在弯曲处的肛侧充分地吸气。2. 由于吸气而使内腔退向眼前。与此同时肠管发生短缩并相对变直，从而取得了好像推进内镜的同样效果。3. 最佳的空气量感觉（肠壁塌陷平衡点）。,小结,“六项”基本要领,“三项”基本技术,1. 操作的基本姿势,2. 缩短肠管与取直镜身,3. 内镜的自由感,4. Jiggling技术（快速往返进退内镜）,5. 回转复位,6. 右手握持内镜距离适当,1. 确保内镜与肠壁间的适当距离,2. 旋转镜身与调节角度的协调操作,3. 空气量的调节(吸引),结肠镜插入法的应用,大肠的走行大肠是指从盲肠到肛门之间的肠管，如果伸展开大约有1.51.8m 长，收缩状态下大约长7080cm。,I： IleumV： Vermiform processusC： CecumA： Ascending colonT： Ttransverse colonD： Descending colonS： Ssigmoid colonR： RectumRs：RectosigmoidRa：Rectum(above the peritoneal reflection)Rb：Rectum(below the peritoneal reflection)P： ProcrosE： Eexternal Skin,结肠镜插入法的应用,从肛门到Rs 之间通常有3 个称为Houston 瓣的皱褶。通常，第2 个Houston 瓣位于腹膜折返部，如果穿过它，肠管进入腹腔内。在其紧邻的口侧有一个很锐的弯曲部直肠乙状结肠曲(Rs)，其前面是乙状结肠。,直肠反转观察像,齿状线,中 Houston 瓣,结肠镜插入法的应用,Rs 与乙状结肠依附着乙状结肠系膜，这两部分在腹腔内不固定，具有可动性，多呈大的弯曲状。在乙状结肠口侧的降结肠及其移行部分即乙状结肠降结肠曲(SD)，对初学者来说，这里是结肠镜插入中最困难的部位之一。降结肠固定在后腹膜，近乎垂直线状态。从脾下方的脾曲处向前弯曲就到了横结肠。横结肠也是由横结肠系膜所固定由于松弛的系膜相当长，所以在腹腔内移动性较大。肝脏下方的肝曲口侧是升结肠，而后再次转入后腹膜腔。,a、 SD 弯曲部是指从移动性大的乙状结肠到固定在后腹膜腔的降结肠之间的弯曲部， 从肛门侧的腹侧到口侧的背侧多呈很锐的弯曲。b、 在脾曲部，肠管从背侧移行腹侧，到横结肠处。c、 横结肠的移动范围特别大，其中间部分弯向下腹部。d、 在肝曲部，肠管移向背侧，直至固定在腹膜后的升结肠处。,结肠镜插入法的应用,通常，存在于后腹膜腔中的降结肠和升结肠是内镜容易通过的地方，而腹腔中处于游离状态的乙状结肠、横结肠以及SD、脾曲、肝曲等弯曲部分都是令初学者大为头疼。另外，因炎症或腹部手术引起的肠粘连，使乙状结肠和横结肠的移动性受到限制，因此除了通常的走行以外也可形成新的弯曲和固定点。,结肠镜插入法的应用,关 于 插入部位的标志及特征单人操作法，原则上不使用X 线透视。为了弄清内镜插入到什么部位，基本上以内镜的插入长度，内腔的特征作为标志进行综合判断。一般来说，在轴保持短缩的状态下，各个指标的插入长度分别为：Rs：15cmSD 移行部：30cm脾曲：40cm肝曲：60cm盲肠:7080cm 但是这只是在肠管短缩的状态下的插入长度。肠管是否已被短缩是由内镜的自由感来判断。必须注意的是，当内镜打弯儿时，无法估计其插入长度。另外，常会遇到肠管过长而松弛的病例，在这种情况下充分短缩后插入到盲肠的长度相反只有4050cm，比通常短缩的更多一些。事先对各个部位的内腔特征有一全面的了解也是非常重要的。Rs：弯曲角度过锐，难以见到其内腔。SD 弯曲部：简单的病例，能常看清SD 弯曲部便进入降结肠，肠管过长而松弛的患者，往往因弯角过锐而无法看到内腔。另外，如果接近移行部常可见降结肠中的潴留液的流入。降结肠：其内腔接近于直线形。多有清洗液潴留。脾曲：有时可见蓝斑。横结肠：内腔看起来象三角形，皱褶呈轮状。肝曲：可见蓝斑 (blue spot)，向右边弯曲。升结肠：皱褶很深。内腔近似于直线形。盲肠：阑尾的开口部和回盲瓣可以确认。,Rs 弯曲部特征：弯度急峻，内腔难以确认插入长度：15cmSD 移行部特征：当乙状结肠过长且松弛时，弯度急峻 插入长度：30cm乙状结肠降结肠特征：内腔小并呈直线。脾曲特征：多向画面左侧急峻地弯曲：有的能看到蓝斑。插入长度：40cm,横结肠特征：内腔看起来象三角形，皱褶呈轮状。肝曲特征：可以看见蓝斑，内腔大，向画面右侧急剧弯曲。插入长度：60cm升结肠特征：皱褶高耸，内腔大，呈直线形。盲肠特征：可确认阑尾开口部及回盲瓣插入长度：7080cm,结肠镜插入法的应用,1. Rs的通过方法 于Rs 部调角度向上，再向左旋转镜身多可越过一个皱褶，随即于右侧发现第二个皱褶，此时向右旋转进镜便可进入乙状结肠。,左侧卧位侧面示意图 正面示意图,轻调角度向上并左旋镜身便可进入Rs 部位；于此处继续左旋内镜抽吸肠腔内气体和后退肠镜以短缩肠管，然后右旋镜身进镜便可越过另一皱褶进入乙状结肠。,结肠镜插入法的应用,2. 乙状结肠、SD 弯曲部的通过方法解剖学上，直肠及降结肠分别固定在后腹膜上。乙状结肠的两端固定在直肠及SD 移行部两点上的可移动的肠管。从直肠这一侧看去SD 移行部位于左外侧，途中的乙状结肠在前方向上翘起。操作结肠镜时，在Rs 移行部向上打角度并右旋镜身会碰到乙状结肠。但实际上乙状结肠处于多种多样的弯曲松驰状态，因此，如何短缩乙状结肠、使固定的两点间距离缩至最短、并在最短时间内通过此段肠管便成为关键。,结肠镜插入法的应用,乙状结肠通过方法要领(1)回转穿行技术采用角度操作、旋镜和抽吸空气法通过急峻的弯曲部后，下一皱褶通常位于相反的方向。因此，在越过一个弯曲部后立即向相反方向调角度和旋镜，常能顺利地越过皱褶。这种方法是在管腔中接近直线地不走弯路以最短距离，将皱褶一个一个推开前进。此时重要的是不要忘记调节空气量。,在紧贴弯曲部轻调角度向上，一边抽吸空气，一边退镜。通过此项操作把内角的皱褶(X)钝角化的同时，下一个弯曲部(Y)会自动接近内镜。然后，朝管腔展开的方向徐徐转动镜身，为让内镜前端追踪管腔而缓慢调节角度。这项操作可使管腔方向与镜身保持一致。越过弯曲部(Y)后，旋回镜身继续进镜。,结肠镜插入法的应用,(2)右旋短缩技术(right turn shortening technique) （理解自然管腔后的心得）在稍微用力把内镜的前端推至SD 弯曲部尽头的状态下，边向右旋转内镜边退镜以短缩乙状结肠并使之直线化。,结肠镜插入法的应用,乙状结肠的三种分型,【A 型】,【B 型】,【C 型】,A 型属于乙状结肠较短，走行简单，很容易完成肠管短缩的类型。,B型在通过Rs 部位后，管腔主要朝左侧不断展开，若顺着肠管方向插入内镜，就会形成袢曲。,见于腹部手术后肠粘连或乙状结肠过长的患者。,结肠镜插入法的应用,3. 脾曲的通过方法 诀窍：右旋短缩技术反复钩拉。,结肠镜插入法的应用,4. 横结肠的通过方法 （最容易也可能是最难的地方）如果横结肠冗长时，常在中央部形成急峻的弯曲。要想通过这种弯曲部，就需要象通过乙状结肠一样采取短缩直线化的方法。这种场合也多采取左旋内镜同时向后退镜的操作。,结肠镜插入法的应用,5. 肝曲的通过方法 诀窍：同于脾曲，仰卧位最容易通过。,结肠镜插入法的应用,辅助手段 （兼容推进式操做优点，做为一道保障）,乙状结肠较长时通过SD 移行部时短缩横结肠并使它不再伸展开来，应从脐下部，用力向头颅方向推压。,结肠镜插入法的应用,更换体位内镜到达各部位时应采取的体位一般是：到达脾曲之前保持左侧卧位；脾曲至横结肠中央部改为右侧卧位；自