胰腺炎治疗指南解读

急性胰腺炎的治疗指南,急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）,多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶增高等为特点。 常在饱食、脂餐、饮酒后发生。,中国急性胰腺炎诊治指南（2013） 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组急诊急性胰腺炎临床实践指南（2013） 中国医师协会急诊医师分会急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2013） 中华中医药学会脾胃病分会美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南（2013） 美国胃肠病学会急性胰腺炎诊治指南（2014） 中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（2014） 中国中西医结合学会普通外科专业委员会胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012） 美国肠外肠内营养学会,常见病因,胆石症(包括胆道微结石)高甘油三酯血症酒精甘油三酯11.3 mmol /L，极易发生急性胰腺炎 甘油三酯5.65 mmol /L ，急性胰腺炎风险减少,其它病因,壶腹乳头括约肌功能不良药物、毒物医源性（ERCP、腹部术后）外伤性高钙血症血管炎1-抗胰蛋白酶缺乏症特发性先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室）肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌）感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征),急性胰腺炎（AP）的诊断,疾病诊断(符合2项) 腹痛+血清淀粉酶/脂肪酶+腹部增强CT/MI/超声病因诊断分级诊断并发症诊断 注意存在从 MAP 转化为 SAP 的可能， 因此必须对病情作动态观察 MAP: 轻度急性胰腺炎 MSAP:中度急性胰腺炎 SAP：重度急性胰腺炎,Balthazar CT 评级,改 良 的 CT 严 重 指 数 评 分,诊断标准,诊断标准 临床上符合以下 3 项特征中的 2 项，即可诊断 AP：（1） 与 AP 相符合的腹痛；（2） 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍；（3） 腹部影像学检查符合AP影像学改变。,AP的病理分型,间质水肿型胰腺炎（interstitial edematous pancreatitis） 多数AP病人由于炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大， CT 表现为胰腺实质均匀强化， 但胰周脂肪间隙模糊， 可伴有胰周积液。坏死型胰腺炎（necrotizing pancreatitis） 部分 AP 病人伴有胰腺实质和（或）胰周组织坏死。 胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天， 早期增强 CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度， 起病1 周后的增强 CT更有价值。,严重程度分级,轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis， MAP） 占AP 的多数， 不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症， 通常在 1 2周内恢复， 病死率极低。 中重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis， MSAP） 伴有一过性（ 48 h）的器官功能障碍。 早期病死率低， 后期如坏死组织合并感染， 病死率增高。重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP） 约占 AP的 5%10%， 伴有持续（48 h）的器官功能衰竭。 SAP早期病死率高， 如后期合并感染则病死率更高。 器官功能衰竭的诊断标准依据改良 Marshall 评分系统， 任何器官评分 2分可定义存在器官功能衰竭。,改良 Marshall 评分系统,AP病程分期,早期 （急性期） 2周内主要表现：SIRS、器官功能衰竭(第一个死亡高峰) 治疗重点：加强重症监护、 稳定内环境及器官功能保护中期 （演进期） 24周主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚注意：坏死灶多为无菌性， 但也可能合并感染治疗重点：感染的综合防治后期 （感染期） 4周后主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、 全身细菌感染、 深部真菌感染等， 继而可引起感染性出血、 消化道瘘等并发症（第二个死亡高峰）治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理,局部并发症,急性液体积聚急性坏死物积聚胰腺假性囊肿包裹性坏死胰腺脓肿胸腔积液胃流出道梗阻消化道瘘腹腔出血假性囊肿出血脾静脉或门静脉血栓形成坏死性结肠炎等,全身并发症,器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭全身炎症反应综合症（SIS）全身感染：GNB、真菌腹腔内高压(IAH)：判定SAP 预后腹腔间隔室综合征(ACS)：膀胱压UBP20 mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低 胰性脑病(PE）：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢体僵硬，昏迷等早期多见,急性胰腺炎诊断流程,针对病因治疗,胆源性AP：手术+利胆+饮食控制+饭后运动高脂性AP：快速降脂+肝素+限脂等酒精性AP：补充维生素、矿物质，尤其是BCo、叶酸、Vit B12药源性AP：停用可疑药物+常规治疗不明原因AP：寻找病因,胆源性胰腺炎的治疗,SAP：尽早行ERCP或介入治疗以及时解除梗阻，恢复后胆囊切除。MAP：病情控制后尽早行胆囊切除术坏死性胰腺炎：病情控制后择期处理（一般推荐 4周后手术）,高脂血症性急性胰腺炎的治疗,需要短时间降低甘油三酯水平尽量降甘油三酯至5.65 mmol/L以下。限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。治疗： 小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注 血脂吸附、血浆置换 快速降脂,发病初期常规治疗,纠正水、电解质紊乱 支持治疗 防止局部及全身并发症,血常规尿常规粪隐血肾功能肝功能血糖血清电解质（尤其血钙）血气分析,目的,血压心电监护胸片中心静脉压24h尿量24h出入量,动态观察：腹部体征、肠鸣音改变,监护点,APACHE-评分,Ranson评分,BISAP评分,MCTSI评分,改良Marshall评分,评估严重程度和预后,依病情做相应选择相应检查及监护点,非手术治疗,常规：禁食胃肠减压：适用于有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者抑制胰酶、蛋白酶解痉止痛：疼痛剧烈者液体复苏：早期很重要器官功能维持营养支持治疗抗感染并发症的处理（上述治疗非绝对必须，视具体病情情况选择）密切监测生命体征、调整输液速度、液体成分！,早期液体复苏,立即开始（3-6h）控制性液体复苏（250-500ml/h，除非心肾功能异常） 监测：中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积 、 混合静脉血氧饱和度（SvO2）首选：乳酸林格氏液需快速复苏者：可选用代血浆评估：入院6h、之后的24-48h内,全身炎症反应综合征,毛细血管渗漏综合征,抑制胰腺外分泌,生长抑素、奥曲肽强烈抑制胰腺内、外分泌, 尤其降低胰蛋白酶的释放抑制胃液、小肠液、胆汁的分泌抑制胆囊收缩降低门脉压,抑制胰腺外分泌,质子泵抑制剂（PPI） H2-R拮抗剂作用：抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌预防应激性溃疡主张短期用,蛋白酶抑制剂,乌司他丁、加贝酯主张早期足量持续静脉输注乌司他丁：10万IU 静滴，q8h （ SAP： 20万IU或适当加量 ，静滴，q8h ）加贝酯：300mg，静滴，qd （ SAP： 600mg，静滴，qd ）注意：乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用,纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡,胰岛素：依血糖调钙：10%葡萄糖酸钙10ml静滴，qd镁：25%硫酸镁10ml静滴，qd 酗酒者易见低镁血症 注意：先查肾功能，控制滴速，每日监测钾：见尿补钾钠：依具体情况适当补充氯：依具体情况适当补充,镇痛,用药指征：尽量不用，仅在疼痛剧烈时用推荐：盐酸哌替啶(杜冷丁）、曲马多不推荐：吗啡、布桂嗪（强痛定）（原因：收缩奥狄氏括约肌）不推荐：胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2（原因：诱发或加重肠麻痹）,镇痛,哌替啶：急性胰腺炎（） 对奥狄氏括约肌无明显影响 妊娠可用 肾功能不全、肝衰竭、神经系统疾病（慎用）代谢产物蓄积可致惊厥、癫痫曲马多：急性胰腺炎（）对呼吸、循环影响小，老人、呼吸系统疾病者尤其适合对奥狄氏括约肌无明显影响，甚至抑制收缩。,止吐,常用：昂丹司琼4-8mg，静推/静滴，qd,AP抗生素的使用,已达成共识：胆源性胰腺炎：应使用急性胰腺炎继发感染：应使用预防感染不能改变急性胰腺炎的预后，也不能降低其感染性并发症的发生率存在争议：重症胰腺炎是否应预防感染？ 仅外科学会认为高危人群需要是否需要选择血胰屏障穿透性好的药物？ 急诊学会认为不需要，美国胃肠学会认为要，其他学会未表态,指南推荐的抗感染方案,主要致病菌:G-杆菌、厌氧菌（肠道常驻菌）选药原则： 降阶梯治疗策略 覆盖G-杆菌、厌氧菌 脂溶性强 可通过血胰屏障？注意：拉氧头孢不入血胰屏障推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。,碳青霉烯类 青霉素 +-内酰胺酶抑制剂 三代头孢菌素 + 抗厌氧菌 喹诺酮 + 抗厌氧菌 疗程：7 14 d， 特殊情况下可延长,注意： 疗效不佳时需防真菌感染！ 可疑时可试探性用药，同时血液、体液真菌培养,感染性坏死,临床：出现脓毒血症CT ：出现气泡征细针穿刺抽吸物：涂片或培养找到细菌或真菌者治疗原则：立即针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。B 超或CT引导下经皮穿刺引流（PCD）脓液，缓解中毒症状，可作术前过渡治疗。早期手术显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率，提倡延期手术。,发病后3-4周是坏死组织清除术的最佳时机,营养支持,共识：肠内营养优于肠外营养，能肠内不肠外，肠内不足肠外补充。有营养支持指征的，应尽早开始肠内营养争议：MAP/SMAP早期是肠外营养再转肠内营养，还是禁食解禁后直接肠内营养？肠内营养可不可以下鼻胃管？脂肪乳可不可以使用？,胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012）,MAP/SMAP推荐镇痛剂、静脉补液，从开始禁食逐渐过渡 到日常饮食（一般3-4天） MAP/SMAP一般无需营养支持，除非并发症出现 预期禁食超过5-7天应当考虑营养支持，无需考虑疾病严 重程度已禁食5-7天的MAP/SMAP应当开始营养支持重症胰腺炎是早期营养支持的指征 肠内营养通常优于肠外营养，只要可能就要先从肠内营 养开始 出现肠瘘、腹水、假性囊肿等胰腺并发症应当开始肠内营养 肠内营养持续输注优于间断输注或推注。,胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012）,实施肠内营养可以使用鼻胃管，并非必须幽门下置管 对于肠内营养，考虑中长链脂肪乳的短肽制剂以改善肠内营养的耐受性 （如：百普素、百普力）具有营养支持指征，当存在肠内营养禁忌或不能耐受时使用肠外营养 只要基础甘油三酯低于4.4mmol/L并且之前没有高脂血症病史，通常静注脂肪乳是安全的并且能够耐受 葡萄糖是最主要的碳水化合物来源，血糖控制尽可能接近正常 考虑应用谷氨酰胺（0.30 g/kg丙氨酰-谷氨酰胺二肽）没有胰腺炎患者特定的肠外营养并发症。通常应当避免过度喂养。,营养支持参数,开始：允许性低热卡原则热卡： 2025 kcal/kg/d到营养支持最大需要量热卡: 2535 kcal/kg/d蛋白: 1.21.5 g/kg/d从少到多，从短肽型逐步过渡到整蛋白型,血管活性物质微循环障碍在急性胰腺炎，尤其SAP中起重要作用益生菌 可调节肠道免疫 纠正肠道内菌群失调 重建肠道微生态平衡,免疫调节治疗,早期酌情应用免疫抑制剂以抑制机体过激的免疫反应可有效减少MODS 发生率，降低SAP 病死率。当免疫功能低下时适当给予免疫增强剂既能增强免疫功能，又能改善机体免疫状态，减少感染发生率。,其它治疗,肝功能异常：保肝弥散性血管内凝血（DIC）：肝素上消化道出血：质子泵抑制剂 促肠动力药：生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖 （及早给!）芒硝外敷止痛消肿,并发症的处理,急性胰周液体积聚（ APFC）、急性坏死物积聚（ANC ）： # 数周内自行消失， 无需干预 # 合并感染时才穿刺引流无菌的假性囊肿： # 包裹性坏死 （WON）大多可自行吸收 # 少数直径 6 cm 且有压迫现象等临床表现， 或持续观察直径增大， 或出现感染症状：微创引流 胰周脓肿感染： # 首选穿刺引