急性肾衰竭PPT课件

儿科学,1,2,急性肾衰竭Acute Renal Failure,3,定 义,多种原因引起的肾生理功能在短期内急剧下降或丧失的临床综合征患儿体内代谢产物堆积，出现氮质血症、水及电解质紊乱和代谢性酸中毒等症状,4,定 义,近年来渐采用急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的概念取代急性肾衰竭AKI：48 h内血肌酐上升26.5mol/L(0.3 mgdl)或较原先水平增高50%；和(或)尿量减少0.5 ml(kgh)，持续6 h以上,5,病因分类,肾前性：任何原因引起有效循环血容量降低，致使肾血流量不足、肾小球滤过率(GFR)显著降低所致肾性：各种肾实质病变所导致的肾衰竭，或由于肾前性肾衰竭未能及时去除病因、病情进一步发展所致肾后性：各种原因所致的泌尿道梗阻引起的急性肾衰竭,6,肾前性肾衰竭病因,绝对血容量不足：如呕吐、腹泻和胃肠减压等胃肠道液体的大量丢失、大面积烧伤、手术或创伤出血等引起相对血容量不足：休克、低蛋白血症、严重心律失常、心包填塞和心力衰竭等引起,7,肾性肾衰竭的病因,急性肾小管坏死(ATN)、急性肾小球肾炎、溶血尿毒综合征、急性间质性肾炎肾血管病变(血管炎、血管栓塞和弥散性血管内栓塞)慢性肾脏疾患在某些诱因刺激下肾功能急剧衰退,8,肾后性肾衰竭的病因,输尿管肾盂连接处狭窄肾结石肿瘤压迫血块堵塞 ,9,临床表现,根据尿量减少与否，急性肾衰竭可分为:少尿型 临床常见，急性肾衰竭伴少尿或无尿表现者称为少尿型非少尿型 系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表现,10,少尿期利尿期恢复期,少尿型肾衰临床为期,11,一般持续12周，长者可达46周持续时间越长，肾损害越重持续少尿大于15天，或无尿大于10天者，提示预后不良,急性肾衰竭少尿期,12,水钠潴留症状 水肿、高血压、肺水肿、脑水肿、心力衰竭水电解质和酸碱平衡紊乱 高钾、低钠、低钙、代谢性酸中毒 尿毒症 出现全身各系统中毒症状。其严重程度与血中尿素氮及肌酐增高的浓度相一致感染 常并发呼吸道和尿路感染，致病菌以金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌最多见,急性肾衰竭少尿期,13,当患儿尿量逐渐增多，全身水肿减轻，24小时尿量达250ml以上时，即为利尿期一般持续12周(长者可达1个月)由于大量排尿，更应注意水电解质的紊乱防止出现脱水、低钠和低钾血症早期氮质血症持续甚至加重，后期肾功能逐渐恢复,急性肾衰竭多尿期,14,利尿期后，肾功能改善，尿量恢复正常血尿素氮和肌酐逐渐恢复正常，而肾浓缩功能需要数月才能恢复正常少数病人遗留不可逆性的肾功能损害此期患儿仍有虚弱无力、消瘦、营养不良、贫血和免疫功能低下,急性肾衰竭恢复期,15,实验室检查,尿液检查 有助于鉴别肾前性和肾实质性肾衰竭血生化检查 监测血电解质、血肌酐和尿素氮水平肾影像学检查 有助于了解肾脏的大小、形态，是否存在畸形和梗阻肾活检 对原因不明的ARF，肾活检是可靠的诊断手段，可帮助诊断和评估预后,16,诊断,1、是否是肾衰竭？突然尿量减少BUN、Cr、Ccr血气分析：酸中毒血电解质测定：高钾、低钠,17,诊断,18,诊断,2、排除慢性肾衰竭急性发作？有慢性肾脏病史，有发作诱因平时尿检异常、夜尿增多慢性病容、生长发育落后贫血较重Hb60g/LB超显示双肾缩小、结构不良,19,诊断,3、排除肾后性肾衰影像学检查：B超、CT、IVP结石、肿瘤、畸形有排尿断续或张力性尿失禁现象,20,诊断,4、鉴别肾前性还是肾性肾衰？病史：血容量下降的诱因、药物应用史尿液检查分析补液试验利尿试验,肾前性肾性肾衰竭的鉴别,21,肾前性肾性肾衰竭的鉴别,22,23,用2：1等张液，1520ml/kg半小时内快速输入收集2小时尿量肾前性：尿量增加至610ml/kg肾性肾衰：尿量无增加,补液试验,严重循环充血、肺水肿、高血压时慎用,24,补液试验,20%甘露醇0.20.3g/kg，在2030分钟内推注，2小时尿量增加至610ml/kg为有效，需继续补液改善循环无反应者给呋塞米1 2mg/kg，2小时尿量增加至610ml/kg为有效，若仍无改善，为肾性肾衰竭,对已有循环充血者，慎用甘露醇,25,治疗原则,去除病因、治疗原发病减轻症状、改善肾功能防止并发症,26,解除诱因,肾前性肾衰：补充有效循环血容量注意在手术（心脏手术）后、休克时防止向肾性肾衰转变 肾性肾衰：积极治疗原发病避免使用肾毒性物质：第一代头孢、氨基甙类抗生素、非甾体抗炎药、感冒通、鱼胆等 肾后性肾衰：尽快解除梗阻症状,27,对症治疗,利尿消肿,速尿：12mg/(kg次)，q68h（最大量10mg/kg） 多巴胺13g/(kgmin) ，酚妥拉明25g(kgmin),纠正酸中毒、控制氮质血症,水电解质平衡：高钾、低钠血症的处理,控制感染,28,每天的液体量？,量出为入：日体重下降0.51%，血钠维持130mmol/L，临床无脱水征或水肿入量=前一天尿量+异常丢失量+不显性失水量-内生水量不显性失水量：每日300500ml/m2，体温每升高10C增加75ml/m2婴儿、幼儿、儿童分别为20、15 、10ml/(kgd) 内生水量：每日100ml/m2异常丢失量：吐、泻、胃肠引流、炎性渗出液,29,每天的热卡？,热卡：婴儿50kcal/(kgd)，儿童30 kcal/(kgd)热卡组成：葡萄糖：3g/(kgd)，一般不推荐3g/(kgd)以上脂 肪：占30%，脂肪乳剂0.52.0g/(kgd)蛋白质：动物蛋白：0.60.8g/(kgd) 肾必胺：0.2 g/(kgd)，利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒症症状，改善氮平衡,30,水电酸碱平衡,纠正酸中毒（PH7.25，血HCO3-6.5mmol/L应进行急诊处理并做好透析准备5%碳酸氢钠 、高渗葡萄糖+胰岛素 （4g:1u）阳离子交换树脂 、透析治疗,低钠血症,31,积极控制感染,约70%病人合并感染，可促组织分解，加重氮质血症、高钾、酸中毒。其中1/3死于感染选择有效无肾毒性抗生素，根据GFR调整剂量、给药间隔CCr4060ml/min药量为正常量75100%CCr1040ml/min为正常量5075%CCr707.2mo