弥散性血管内凝血PPT课件

弥散性血管内凝血(DIC) Disseminated Intravascular Coagulation,病理生理教研室 孔小燕,1,正常机体的凝血和抗凝功能,2,机体的止、凝血功能（视频）,血管的止血功能血小板的止血作用血液凝固反应,3,血液凝固,一系列凝血因子相继酶解激活的过程凝血酶和纤维蛋白凝块的形成瀑布效应,4,5,抗凝机制,细胞抗凝系统单核巨噬细胞肝细胞体液抗凝系统抗凝血酶(AT ) 肝素蛋白C系统（PC）,6,纤溶系统,XIIa、激肽释放酶,tPA、uPA,纤维蛋白（原）,纤维蛋白降解产物（FDP）,各种组织 EC,肾脏,内源性凝血系统,7,血管内皮细胞的抗凝功能,产生ATIII、TFPI等抗凝物质细胞膜上表达TM，激活PC抗凝分泌释放t-PA和PAI-1生成和释放PGI2,8,凝血/抗凝功能异常低/无纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤维蛋白溶解血小板减少性紫癜血友病凝血-抗凝失衡DIC,9,DIC的概念,是临床常见的病理过程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。,10,11,第一节 DIC的病因与分类,12,一、发病原因,13,感染性疾病,细菌感染、败血症病毒性肝炎流行性出血热病理性心肌炎,14,肿瘤性疾病,消化系统胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌血液系统白血病泌尿系统前列腺癌、肾癌、膀胱癌女性生殖系统绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎,15,妇产科疾病,流产妊娠中毒症子痫及先兆子痫胎盘早期剥离羊水栓塞子宫破裂宫内死胎腹腔妊娠剖腹产手术,16,创伤及手术,严重软组织创伤挤压综合征大面积烧伤前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等,17,药源性DIC,多发生在用药224小时之间DIC的病情迅猛呈急性型出血症状明显预后较好机制涉及过敏反应、药物对机体的毒性损伤、抑制纤维蛋白溶解和血管活性剂使血管收缩导致的缺氧。,18,其他疾病,内毒素休克、严重的出血或过敏性休克、大面积心梗、异型输血等。,19,二、影响DIC发生和发展的因素,单核吞噬细胞功能受损严重肝功能疾病 血液高凝状态微循环障碍机体纤溶系统功能降低,20,单核吞噬细胞功能受损,清除促凝物质，如内毒素、含TF的细胞碎片、Ag-Ab复合物。吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、FDP和红、白细胞碎片等。见于长期大量应用糖皮质激素、反复感染或严重肝病,21,严重肝功能疾病,引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab复合物和某些药物等可引起凝血系统激活。急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶（抗）凝血因子很多在肝脏产生和灭活，严重肝病患者，维持机体凝血、抗凝的平衡能力低。,22,血液高凝状态,原发性高凝状态见于遗传性AT、PC缺乏症等；继发性高凝状态见于恶性肿瘤、白血病等。妊娠后期或老年生理性高凝状态。酸中毒可使EC受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是严重缺氧(如循环功能障碍)时引起血液高凝状态的重要原因。,23,微循环障碍,1.休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞；2.儿茶酚胺代谢产物有活化血小板、激活凝血过程的作用；3.休克导致组织细胞缺氧坏死，引起TF大量释放，启动外源性凝血系统；4.休克导致血管通透性增加，血液浓缩；5.休克引起代谢性酸中毒,24,微循环障碍,休克引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。促凝物质、活化的凝血因子和纤维蛋白聚合物不能及时清除；微循环灌流障碍的局部缺血缺氧使血管内皮损伤；肝肾功能降低使机体难以清除促凝物质和活性凝血因子。,25,机体纤溶系统功能降低,高龄吸烟妊娠后期糖尿病患者临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物,26,第二节 DIC的发病机制,27,发病机制,凝血和抗凝平衡破坏!,28,一、凝血系统强烈激活,29,30,31,组织损伤，激活外源性凝血系统,Tissue Factor,32,33,内皮细胞损伤,胶原暴露，激活内源性凝血系统；释放组织因子，激活外源性凝血系统；激活血小板损伤的EC抗凝功能障碍,34,内皮细胞损伤为什么会导致DIC？,35,36,37,38,血小板粘附在内皮下胶原。,血小板不可逆聚集并释放,在ADP作用下，血小板变形,微血栓内的血小板,39,40,血细胞大量破坏，血小板激活,释放ADP、TXA2等促凝物质形成血小板团块粘附、聚集和释放释放ADP细胞膜磷脂诱导表达组织因子,41,42,促凝物质入血,Thrombin,Prothrombin,43,二、抗凝系统受到抑制,（一）抗凝血酶减少抗凝血酶（AT ）：肝细胞合成作用：灭活F、（二）蛋白C系统受到抑制,44,蛋白C（PC)系统包括PC、PS、血栓调理蛋白（TM）和蛋白C抑制物PC由肝脏合成，以酶原形式存在,45,APC的作用： （1）水解a、a （2）限制a与血小板的结合 抗凝 （3）刺激纤溶酶原激活物的释放 促纤溶 （4）灭活纤溶酶原激活物的抑制物蛋白S： 存在于血管内皮或血小板膜上 作为APC的受体或协同APC的作用。血栓调节蛋白（TM）： 降低其凝血活性TM与a结合 增强其激活PC的作用,46,血管舒缩性和血液流动性的改变,扩血管物质NO、PGI2减少缩血管物质ET、TXA2增多血管通透性增大，局部血液粘度增加,47,三、继发性纤溶激活,凝血过程中形成的凝血酶、激肽释放酶、a、a可以激活纤溶酶原凝血过程中产生的纤维蛋白、缓激肽可刺激血管内皮细胞释放t-PA组织损伤释放纤溶酶原,48,49,内源性激活途径：纤溶酶原 Fa、 Fa、 Fa、激肽释放酶 纤溶酶 外源性激活途径(主要）：纤溶酶原 组织型纤溶酶原激活物(t-PA) 尿激酶（u-PA) 纤溶酶,50,纤溶酶的作用：抗凝 1.水解凝血的终产物纤维蛋白 2.水解凝血酶F、F、F 纤溶系统的负向调节物 ： 纤溶酶原激活物抑制物（PAIs）可抑制PAs 2抗纤溶酶(2AP)可抑制纤溶酶,51,四、细胞因子释放,IL-1（TF表达增效剂）IL-6（介导凝血过程的活化）TNF（过度生成TNF触发全身炎症反应，导 致感染性休克和DIC）IL-10（具有抗炎作用，对凝血系统具有调节作用）,52,第三节 DIC的主要临床表现,出血休克器官功能障碍贫血,53,出血,广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；常规的止血药无效。,54,55,休克,回心血量减少心输出量降低外周血管阻力降低,56,57,器官功能障碍,DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！累及脏器不同，可有不同的临床表现,58,DIC微血栓形成的机制,血小板活化，聚集形成血小板血栓纤维蛋白多聚体形成纤维蛋白血栓内毒素、缺氧、酸中毒导致血管内皮细胞脱落，堵塞血管可溶性纤维蛋白单体复合物在血小板第4因子及粒细胞释放的某些蛋白作用下沉淀，加重微循环障碍。,59,心肌,60,肝,61,肺,62,肾脏,63,脑,64,微血管病性溶血性贫血,microangiopathic hemolytic anemia这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。,65,发生机制,66,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,67,68,第四节 DIC的分期与分型,69,一、DIC的分期,初发性高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血、纤溶系统,实验室检查,血液凝固性,70,二、DIC的分型,（一）根据病情和发病的快慢分 1.急性型2.亚急性型3.慢性型（二）根据体内凝血有关成分的消耗与补偿情况分1.代偿性DIC2.失代偿性DIC3.过代偿性DIC,71,第五节 DIC的实验室检测,一、消耗性凝血障碍： 血小板计数、血小板质量的检查、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、凝血时间、纤维蛋白原含量、血浆凝血因子、白陶土部分凝血活酶生成时间（KPTT）,72,第四节 DIC的实验室检测,二、纤维蛋白溶解系统的实验室检查（一）凝血酶时间（二）血浆纤溶酶原测定（三）纤维蛋白降解产物