烧伤PPT课件

烧 伤,急诊科 闫永思,烧伤定义烧伤的分类烧伤的程度判断烧伤面积计算临床症状及预后临床分期家庭急救预防感染补液护理烧伤的处理健康教育,烧伤定义,机体直接接触高温物体或受到强的热辐射所发生的变化。由火焰、高温固体和强辐射热引起的损伤称之为烧伤。烧伤（burn）主要指热力、化学物质、电能、放射线等引起的皮肤、粘膜、甚至深部组织的损害。其中皮肤热力烧伤（如火焰、开水等）最为多见。据统计，每年因意外伤害的死亡人数，烧伤仅次于交通事故，排在第二位，而且在交通事故伤害中也有大量伤员合并烧伤。中国烧伤年发病率约为1.5%2%，即每年约有2000万人遭受不同程度烧伤，其中约5%的烧伤病人需要住院治疗。烧伤对健康的危害既包括生理上的，也包括心理上的。,烧伤的分类,烧伤可能会由不同的外部热源接触皮肤导致，比如火焰、化学品、摩擦、电流、辐射和高温等。因此烧伤据此分成化学烧伤、电烧伤、辐射烧伤和烫伤等。化学烧伤化学烧伤（chemicalburns）的损害程度，与化学品的性质、剂量、浓度、物理状态（固态、液态、气态）、接触时间和接触面积的大小，以及当时急救措施等有着密切的关系。化学物质对局部的损伤作用，主要是细胞脱水和蛋白质变性，有的产热而加重烧伤。有的化学物质被吸收后可发生中毒。电烧伤电流通过人体可以造成全身电击伤和局部电烧伤。电流通过人体有入口”和“出口”，入口处较出口处重。入口处常炭化，形成裂口或洞穴，烧伤常深达肌肉、肌腱、骨膜及骨髓损伤范围常外小内大。烫伤通常是由高温液体(水或油)或气体(蒸汽)导致，通常情况是洗澡时皮肤与高温的水龙头接触。又称沉浸烫伤，通常是四肢沉浸在热水表面下发生，皮肤表面产生的水泡中满是组织液，这是皮肤对热力的反应。,烧伤的程度判断,目前，根据烧伤损伤到皮肤不同的深度，可粗略将烧伤分成一度，二度，三度和四度烧伤。在了解这个概念之前，必须了解皮肤的概念。皮肤指身体表面包在肌肉外面的组织，是人体最大的器官，主要承担着保护身体、排汗、感觉冷热和压力的功能。人和高等动物的皮肤由表皮(epidermis)、真皮(dermis)、皮下组织三层组成。而表皮和真皮又分别由很多层构成，表皮是：基底层、棘层、颗粒层、透明层、角质层；真皮是：乳头层和网状层 烧伤后的皮下组织要非常精确地判定烧伤的深度总是不太容易，特别是在二度烧伤的案例中，因为二度烧伤的深度可能会随着时间推移而改变。鉴于此，即使在最初进行治疗的情况下，二度烧伤也有可能会演变成三度烧伤。而区分浅表烧伤（一度、浅二度）和部分深度烧伤对于烧伤的诊断治疗至关重要，因为前者可能会自然愈合，但是后者常常需要外科清创术和植皮手术。,烧伤的程度判断,烧伤的程度判断,烧伤的程度判断,根据烧伤的程度可分为：重度烧伤* 10岁到50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积大于25%。* 年龄小于10岁大于50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积大于20%。* 三度或三度以上烧伤占体表总面积大于10%。* 任何涉及到手部、面部、脚部或会阴部位的烧伤。* 烧伤覆盖主要的关节部位。* 围绕四肢任意部位一圈的烧伤* 任何伤到呼吸道的烧伤。* 电烧伤* 烧伤伴有骨折或其他外伤叠加的复合伤* 婴幼儿烧伤 容易引起并发症的高危人群发生烧伤以上类型的烧伤需要将病人尽快送到专业的烧伤科。,烧伤的程度判断,中度烧伤* 10岁到50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积在15%到25%之间。* 年龄小于10岁大于50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积在10%到20%之间。* 三度或三度以上烧伤占体表总面积在2%到10%之间。以上类型的烧伤病人需要立即就医进行烧伤诊治。轻度烧伤* 10岁到50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积小于15%。* 年龄小于10岁大于50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积小于10%。* 三度或三度以上烧伤占体表总面积小于2%。以上类型的烧伤病人需要立即就医。特殊部位的烧伤 （1）呼吸道烧伤 （2）头面部烧伤 常同时发生，易发生呼吸困难、窒息，休克和脑水肿，易发感染。 * 需要将病人尽快送到专业的烧伤科。,烧伤面积计算,烧伤也可以通过总体表面积占比(TBSA)来进行区分，然后再根据深度进行划分。一度烧伤(只有红斑，无水泡)并不包含在内。通常使用的方法称为九分法九分法(成人)头颈9%（1个9%），双上肢18%（2个9%），躯干 （含会阴1%） 27%（3个9%），双下肢（含臀部）为46%（5个9%+1%），共为11X9%+1%=100%。九分法(小儿)小儿头大四肢小，随年龄而不同，计算如下：头颈部体表面积（%）=9%+（12-年龄）%,双下肢体表面积（%）=46%-(12-年龄)。手掌法：以病人自己的一个手掌面积为1%计算，常用于小面积烧伤10%的儿童烧伤案例和15%的成人烧伤案例因为血容量减少休克可能会有潜在的生命危险，需要尽快输液并在烧伤科监护,烧伤面积计算/九分法,临床症状及预后,度烧伤损伤最轻。烧伤皮肤发红、疼痛、明显触痛、有渗出或水肿。轻压受伤部位时局部变白，但没有水疱。度烧伤损伤较深。皮肤水疱。水疱底部呈红色或白色，充满了清澈、粘稠的液体。触痛敏感，压迫时变白。度烧伤损伤最深。烧伤表面可以发白、变软或者呈黑色、炭化皮革状。由于被烧皮肤变得苍白，在白皮肤人中常被误认为正常皮肤，但压迫时不再变色。破坏的红细胞可使烧伤局部皮肤呈鲜红色，偶尔有水疱，烧伤区的毛发很容易拔出，感觉减退。度烧伤区域一般没有痛觉。因为皮肤的神经末梢被破坏。烧伤后常常要经过几天，才能区分深度与度烧伤。烧伤创面预后：一度创面23天内症状消退，35天全愈，脱屑，无瘢痕。浅二度如无感染，12星期痊愈，不留瘢痕。深二度一般34星期痊愈，不留瘢痕。三度创面34星期焦痂脱落，需要植皮后愈合，遗留瘢痕，畸形。,临床分期,根据烧伤后全身情况变化及临床过程，中度以上或大面积烧伤病人可能要经过以下3期。（1）休克期：休克是烧伤病人早期的并发症或死亡的原因。主要在烧伤后72小时以内。伤后因精神受到刺激及剧烈疼痛，可引起短暂的神经性休克。因大量血浆外渗，引起有效血量锐减，从而易发生低血容量性休克。体液从血管渗出在伤后6-8小时最快，36-48小时达到高峰，随后逐渐减少至停止。一般72小时起组织水肿液开始会吸收。（2）感染期：是烧伤病人目前主要并发症或死亡原因。烧伤使皮肤失去防御功能，污染创面的细菌在坏死组织中生长繁殖并产生毒素。伤后3-7日，创面及组织中渗液回吸收，此阶段细菌、毒素和其他有害物质也同时被吸收，引起早期烧伤全身性感染。伤后2-3周，III度烧伤的焦痂开始脱落，创面暴露，细菌可侵入血液循环，是烧伤全身性感染的又一峰期。伤后1个月后，若较大创面经久不愈，加之机体抵抗力低下，也可发生全身性感染。（3）恢复期：伤后5-8日起，创面开始修复直至痊愈。,家庭急救,快速脱离险境冷疗是在烧伤后将受伤的肢体放在流动的自来水下冲洗或放在大盆中浸泡，若没有自来水，可将肢体浸入井水、河水中。冷疗可降低局部温度，减轻创面疼痛，阻止热力的继续损害及减少渗出和水肿。冷疗持续的时间多以停止冷疗后创面不再有剧痛为准，大约为0.5-1小时。水温一般为15-20，有条件者可在水中放些冰块以降低水温。及时冷疗可中和侵入身体内的余热，阻止热力的继续渗透，防止创面继续加深，减轻组织烧伤深度。冷疗也可减轻水肿，烧伤后皮肤毛细血管急剧扩张，毛细血管通透性增加，大量烧伤急救方法血浆样物质渗出血管形成水肿或水疱，冷疗可使因高温扩张的毛细血管急剧收缩，减少血浆样物质的渗出，减轻水肿。所以烧伤后的冷疗越早越好,家庭急救,冷疗的注意事项：头面部化学烧伤时，首先应注意眼部，看角膜有无损伤，并立即用大量清水冲洗创面。冷疗多适用于四肢或头面部的中小面积烧伤，寒冷季节应注意病人的耐受性。应先除去烧伤部位的衣物，防止热液或强酸强碱烧伤时的继续伤害。有水疱者不要弄破，也不要将疱皮撕去，以减少创面受污染的机会。生石灰烧伤后不能立即用水冲洗。因为生石灰遇水会产生大量热，加重创面的损伤程度。所以首先必须将创面上的生石灰完全清除干净，然后用大量清水冲洗创面。用干净、清洁的被单或敷料包裹保护创面，然后将伤员就近送医院接受进一步治疗。,预防感染,1、清创术、无菌操作和消毒隔离措施 病人入院早期在不妨碍抗休克的前提下应施以必要的清创，以减少创面的细菌数。在防止感染的途径中不能忽视无菌操作和消毒。2、营养 大面积烧伤病人通常同时存在营养不良、免疫功能低下和感染，三者互为因果。应鼓励其加强营养，补充高蛋白，高热量以及多种维生素。根据不同病情遵医嘱予以口服，鼻饲或胃肠外营养，对于大面积烧伤的患者，遵医嘱每日或隔日输入适量的血浆或全血或人体血清蛋白，也可应用免疫球蛋白等，以增强抵抗力。3、免疫疗法烧伤感染的免疫法研究较多的是绿脓杆菌感染的免疫疗法。免疫疗法分主动免疫和被动免疫。目前临床应用的主动免疫主要是绿脓杆菌菌苗，被动免疫是绿脓杆菌免疫球蛋白或高价免疫血清（或血浆）。,预防感染/免疫疗法,主动免疫：绿脓杆菌菌苗根据抗原成分可分为脂多糖抗原和内毒素蛋白抗原二类。中国研制的绿脓杆菌菌苗（EP）属内毒素抗原。绿脓杆菌菌苗具有良好的免疫原性。烧伤病人在入院当天、7天和14天三次接种PEV-01后，血清中出现的凝集素和血凝集对绿脓杆菌致死攻击有保护作用。而未注射菌苗的病人罕有保护性抗体。被动免疫：被动免疫是给病人注射绿脓杆菌免疫球蛋白或高价免疫血清（或血浆）。被动免疫可弥补主动免疫产生时间较长的缺点。对免疫功能低下者一般主张烧伤后即刻注射多价绿脓杆菌菌苗和高效价绿脓杆菌免疫球蛋白或免疫血浆。,预防感染,4、预防性应用抗生素 预防性应用抗生素的原则是早期、联合、足量和敏感。早期是指对大面积及深度烧伤或污染较严重的病人入院后即应用抗生素预防感染；联合是指联合应用两类抗生素的抑制细菌在创面上及痂下大量繁殖。5、积极治疗创面烧伤创面的坏死组织为细菌提供了良好的培养基，创面是感染的主要来源。而且烧伤后免疫功能的损害也随着创面愈合或经切痂植皮覆盖后大多恢复正常。所以积极处理创面（包括切痂植皮、局部外用药物促进创面愈合）是预防感染的关键。6、做好降温，保持呼吸道通畅及其他基础护理工作。减少并发症的发生。,补液护理,一般为伤后48-72小时，一方面由于烧伤热导致体液渗出而出现了皮肤水肿，另一方面机体由于体液减少而影响内脏的正常功能，如不及时采取救治将会危及生命。护理重点是遵医嘱补充血容量，安排和调节不夜的速度和量，认真细致观察病情变化。1.轻度烧伤可口服烧伤饮料，烧伤饮料的配方是100ml水中含食盐0.3g、碳酸氢钠0.15g、苯巴比妥0.005g。也可服用淡盐水（每200ml开水内加食盐1g)，但每次不要超过200ml，避免引起恶心、呕吐等反应。2.中度以上烧伤遵医嘱补充血容量是休克期的首要护理措施。应迅速建立静脉通路，有时需多通路输液，必要时静脉切开插管输液。,补液护理,（1）输液量的评估：烧伤后第1个24小时补液量(ml)=II，III度烧伤面积X体重（kg)X1.5ml(儿童1.8，婴儿2.0）+2000ml(儿童约80ml/kg体重，婴儿约100ml/kg体重）每1%的II，III度烧伤面积，成人需补给电解质和胶体溶液1.5ml/kg体重，再加日需量(5%GS)2000ml.电解质溶液和胶体溶液的比例一般为2:1，特重度烧伤为1:1.第2个24小时渗出的体液减少，电解质和胶体的补液量为第1个24小时的半量，日需量不变。（2）体液的种类与安排：电解质溶液首选平衡盐溶液，其次为生理盐水。胶体常用血浆或全血，以血浆为主。紧急时也可以选用血浆代用品，如中分子右旋糖酐(一般不超过1000ml)。 因为烧伤后第1个8小时内渗液最快，所以应在首个8小时内输入胶，晶体液总量的1/2，其余分别在第2、第3个8小时内输入。日需量应在24小时内均匀输入。 一般先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶体溶液交替输入，特别注意不能集中在一段时间内输入单一类液体。,补液护理,（3）调节输液量和速度的指标： 1.尿量，是反应组织器官灌流状况的有效指标，对重度以上烧伤或外生殖器深度烧伤病人应留置尿管，观察尿量，注意有无血红蛋白尿，一般要求成人每小时尿量30ml以上，小儿每kg体重每小时尿量不少于1ml，若低于以上水平，表示补液量不足，应加快输液；但老年人、心血管病病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，输液不能太快，只要求每小时尿量20ml即可； 2.其他指标，如血压、脉搏、末梢循环情况、精神状态、中心静脉压等，应维持基本正常（收缩压在90mmHg以上；成人心率120次/分以下，儿童在140次/分以下；病人安静；肢体温暖，中心静脉压正常）。,烧伤的处理,1.初期创面清创 病人入院时，如全身情况允许下应施以必要的清创，清除创面上的污染物和毛发等。用肥皂水和清水清洗创面周围的皮肤。如污染较重可用1新洁尔灭或0.5%洗必泰冲洗创面，然后用20-35的生理盐水冲洗创面，随后用碘伏消毒。对浅II度小水疱可不予处理，大疱应于底部剪破引流。水疱已经破损、撕脱者，应剪除疱皮。对于深II度、III度创面的坏死表皮也须去除，以利创面清洁与干燥。此后根据烧伤部位、面积、深度及医疗条件采用暴露或包扎疗法。清创术后注射TAT，必要时及时早使用抗生素。2.包扎疗法 对四肢浅度烧伤、病室条件较差或门诊处理的小面积，采用包扎疗法。护理时协助医生经清创处理后，创面上先敷几层药液纱布，其上再覆盖2-3cm厚度、吸水性强的纱垫。用绷带自肢体远端向近心端包扎，注意显露指（趾）末端以观察血液循环。包扎时注意用力均匀，松紧适宜。应将患肢置于功能位置，指（趾）间应用敷料隔开，避免形成并指（趾）畸形。注意保持敷料清洁干燥，并观察指端血运情况、敷料渗出情况、及病人的感觉。,烧伤的处理,3.暴露疗法 是指病人经清创处理后，使创面完全暴露在清洁、干燥、温暖的空气中。要求室温28-32，湿度50%为宜。环形烧伤肢体可用支架将肢体