COA发言膝关节后内侧结构损伤

2018/5/10,1,膝关节PMC损伤合并PCL断裂患者的护理及康复训练,运动医学科 王玉英 成功 毕海勇 张树栋,烟台山医院 运动医学科,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,2,膝关节后内侧结构(Posteromedial Corner,PMC)是一个较新的解剖结构概念.包括静力稳定性结构和动力稳定性结构。静力性稳定结构包括内侧副韧带、后斜韧带、后内侧关节囊;动力稳定性结构包括鹅足三肌（缝匠肌、股薄肌和半腱肌）、腓肠肌内侧头和半膜肌。后交叉韧带（PCL）平均长38 mm，宽约13 mm，截面积由近端至远端逐渐减小，其主要作用是限制胫骨后移。,背景,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,3,图1A为右膝后内侧面观，显示内侧副韧带浅层（sMCL）和后斜韧带（POL）。B为左膝内侧面观，显示内侧副韧带深层的板股韧带和板胫韧带。,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,4,PCL的前面观及后面观,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,5,1 Benjamin Jackson 3rd, Ferguson CM, Martin DF. Surgial treatment of chronic posteromedial instability using capsular procedures. Sports Med Arthrosc, 2006, 14(2): 91-95.2 Fanelli GC, Harris JD. Surgical treatment of medial collateral ligament and posteromedial corner injuries of the knee. Sports Med Arthrosc,2006, 14(2): 78-83.3 Kawano CT, Bispo RZ Jr, Oliveira MG, et al. Posterolateral knee instability:an alternative proposal for surgical treatment. Clinics (Sao Paulo), 2007, 62(3): 371-374.,膝关节后内侧结构（posteromedial corner，PMC）损伤常见于高能量损伤，常合并交叉韧带等其他韧带复合损伤，造成膝关节外翻及旋转不稳，继发软骨及半月板损伤1-2，导致膝关节疼痛、关节粘连和纤维化、关节功能障碍及肌肉萎缩等并发症3，严重影响患者生活质量。,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,6,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,7,1 Wijdicks CA, Griffi th CJ, Johansen S, et al. Injuries to the medial collateral ligament and associated medial structures of the knee. J Bone Joint Surg (Am), 2010, 92(5): 1266-1280.,其中，PMC合并单纯PCL损伤在临床工作中比较少见，另外在治疗过程中往往重视后交叉韧带, 忽略了后内侧结构(内侧副韧带medialcollateralligament, MCL、后斜韧带posteriorobliqueligament, POL)损伤的治疗, 术后将导致PCL重建的失败，引起膝关节慢性严重不稳1。,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,8,随着关节镜技术的快速发展，关节镜下PCL重建术+PMC损伤修复术已得到大多数学者的认同，然而术后功能恢复情况却仍令人不甚满意，患者术后屈伸功能障碍，膝关节疼痛、肿胀，重建韧带松弛的情况时有发生。因此，除了正确的手术方法的选择外，患者术后正确的护理和科学康复训练对患者膝关节功能恢复至关重要。,9,探讨膝关节后内侧结构（posteromedial corner，PMC）损伤合并后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）断裂的围手术期护理及科学的康复训练。,2018/5/10,目的,9,烟台山医院 运动医学科,资料与方法,10,我院自2010年5月 2015年5月共收治 28 例患者，通过合理的术前术后护理及康复训练，患者膝关节的功能恢复取得良好效果。,2018/5/10,10,烟台山医院 运动医学科,11,入选标准：所有患者均通过术前MRI、 临床物理学检查及术中关节镜检证实为度后交叉韧带(PCL)撕裂同时合并PMC损伤（MCL/POL）；术前摄 X 线片下肢力线正常。 排除标准：诊断为单纯、度后交叉韧带损伤或后交叉韧带胫骨平台止点撕脱性骨折；重度膝关节骨性关节炎；严重心脑肾基础疾病；手术切口部位感染。 男19例，女9例；年龄2042 岁，平均年龄（28.17.3）岁。右膝18例，左膝10例。致伤原因：车祸伤17例，高坠伤8例，重物压伤3例；受伤到手术时间 10 d3 个月 ，平均 25d.,2018/5/10,11,烟台山医院 运动医学科,12,28例患者均采用关节镜下重建PCL,开放修复重建损伤的膝关节后内侧结构，根据患者的手术方式制定相应的护理及康复训练计划，并对术后患者采用分阶段康复训练。,2018/5/10,12,烟台山医院 运动医学科,PCL+PMC 损伤,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,13,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,14,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,15,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,16,指导患者积极做好术前准备，责任护士对患者术前患肢损伤情况应用Lysholm膝关节功能评分法评分，制定术前功能锻炼计划，如踝泵练习，股四头肌等长收缩练习，防止肌肉萎缩和深部静脉血栓形成等，在指导患者术前训练过程中注意保证患者安全，防止进一步的损伤发生。做好心理护理，鼓励其积极配合治疗、护理和康复训练。,术前护理,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,17,（）患者术后回病房后用软枕垫高患肢；（）检查足背动脉搏动及支具固定松紧度，以能伸进一指为度；（）动态观察患肢有无麻木和踝关节的背伸、跖屈运动，防止患肢出现腓总神经损伤；（）观察患肢胫前水肿程度，如肿胀严重，应松解固定支具，必要时可做下肢静脉超声检查；（）检查伤口有无渗血，妥善固定引流管，并观察膝关节内渗血情况，记录引流液的量。,术后护理,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,18,术后及时与医生沟通，了解术中情况及患肢的病变程度、手术方式、内固定的方法及稳定性等。根据患者病情，分三阶段指导患者进行康复训练。,术后康复,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,19,第一阶段训练（术后d1W）（）踝泵练习：所有病人均在手术后第天开始踝关节的背伸、跖屈练习，10组，10次组；（）股四头肌等长收缩训练：大腿部肌肉绷紧和放松，10组，10次组；（）活动髌骨：用手轻推髌骨上下左右移动，3组，5次组，上下左右四个方向。,术后康复,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,20,第二阶段训练（术后1W2W）除重复以上训练外，同时开始：（）被动直腿抬高训练：伸膝后保持相应的关节伸直位，协助患者抬高患肢至足跟离开床面10 15，坚持10 15后放下，3组，1015次组；（）被动膝关节活动度训练：仰卧位，协助患者做患侧膝关节伸屈运动，足跟不离开床面，屈曲不超过45，2组，1015次组。也可以使用（膝关节被动锻炼仪）练习。,术后康复,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,21,第三阶段训练（术后2W4W）患者拆线出院后，指导患者除进行以上锻炼外，须将上述被动膝关节训练逐渐过渡到主动训练，屈曲度数逐渐增大到8090，每周复查关节活动度数，并对患者的锻炼效果进行现场指导，对康复效果不好或方法不正确的随时纠正。,术后康复,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,22,术后康复,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,23,术后康复,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,24,术后康复,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,25,术后康复,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,26,手术以后，必须在关节内发生粘连之前尽早开始活动膝关节。重要的一点是术前应告知患者，可能需要等到术后8至12个月才能完全恢复运动。在膝关节重建术后的2周内，避免进行过度的关节活动范围的练习是非常关键的。练习应在屈曲0到45之间；并且术后应该立即佩戴铰链式支具进行简单的力量练习。避免过伸以及屈曲超过45，否则可能会使移植的肌腱承受过度的张力。,康复注意事项,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,27,最初两周过后，如果患者能耐受则可逐渐加大膝关节屈曲活动，但4个周内不超过90。最初2周患肢不负重，2-6周在保护下进行部分负重练习，此后可进行闭链运动以强化其功能。并可双上肢抓扶下开始进行下蹲练习，但屈膝应限制在70以内。告知患者应避免胫骨外旋和内旋，务必向其宣教，在足部固定时不能做肢体的旋转动作。一般推荐重建术后约12个周内不要进行对抗性的或反复的腘绳肌练习，以使关节的水平移位减至最小，而这种水平移位则可能会拉长尚未愈合的移植肌腱。,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,28,自第9周开始可允许完全负重，此时应特别注意恢复正常的步态。持续的关节腔积液会使股四头肌的功能受到抑制，此时应暂停负重练习，加强力量训练。必须密切观察患者的步态，确认其行走的站立期没有出现膝关节过伸和股四头肌废用的情况。患者应避免患足站立时倚靠在外侧的支柱上以图减轻关节的负荷，这个动作会增加膝关节的外翻力矩，损伤移植的肌腱。,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,29,术后16至20周，如果患肢的力量、关节活动及本体感觉都恢复良好，则可以开始进行慢跑、基本的超等长收缩训练和灵活性训练。24周后患者在进行间隙性的慢跑之前，必须能够坚持快走1至2英里（1.6至3.2km）无跛行，且单腿蹲时有足够的运动控制能力。如果患者能够顺利完成这一康复计划，功能测试提示力量恢复满意且客观的临床检查显示膝关节稳定性良好，此时才可以考虑和患者探讨完全恢复运动。,2018/5/10,烟台山医院 运动医学科,30,评分标准,31,Lysholm膝关节功能评分法评分1，评分90分为优，7090为良， 70分为差。,2018/5/10,31,烟台山医院 运动医学科,1张英泽，冯和林，李增炎膝关节周围骨折术后综合康复训练的临床疗效中国康复医学杂志，（）：,统计学分析,32,数据采用SPSS 16.0软件包处理，计量数据采用t 检验，P0.05 为差异有统计学意义。,2018/5/10,32,烟台山医院 运动医学科,1张英泽，冯和林，李增炎膝关节周围骨折术后综合康复训练的临床疗效中国康复医学杂志，（）：,结果,33,2018/5/10,33,烟台山医院 运动医学科,28例患者术前评分37.12.3分；术后4W评分83.14.5分，优 21例，占75；良5例，占17.86；差2例，占7.14 。术后Lysholm评分优于术前，差异有统计学意义（ P 0.05 ）。,结果,34,2018/5/10,34,烟台山医院 运动医学科,手术前后 膝关节 Lysholm 评分比较（xs ）,膝关节后外侧结构损伤的术后护理和康复训炼是关节功能恢复的重要手段。膝关节损伤在组织学上的纤维化出现较早，