ERAS最强纷病例模板

：,题目：ERAS在胆系结石中的实践,医院：南昌市中西医结合医院 江西中医药大学附属中西医结合医院姓名：万振达 导师：曾文革,1,目录,病例介绍,1,ERAS实施策略,2,ERAS术前准备,3,ERAS术中操作,4,ERAS术后管理,5,ERAS效果评估,6,患者基本情况,磁共振影像,4,病例特点总结1、主诉：上腹部疼痛伴全身皮肤、巩膜黄染6天2、体检：全身皮肤、巩膜中度黄染，腹平软，上腹部压痛，胆囊点压痛阳 性，墨菲氏症阳性。3、辅助检查：彩超示：胆囊多发性结石，胆囊炎，胆囊体积增大，胆总管 中段泥沙样结石并扩张，左右肝内胆管轻度扩张。 MRI示：急性胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆管梗阻、扩张（胆总 管横径1.3cm），胆总管多发结石。 肝功能：ALT201.8U/L,AST143.5U/L,TBIL60.8umol/L， DBIL45.6umol/L。4、主要诊断：1）、胆总管结石伴急性胆管炎，2）、胆囊结石伴急性胆囊 炎，3）、梗阻性黄疸伴肝损害，4）、肝内外胆管扩张。5、其他特殊病情：2型糖尿病病史10余年，口服药物控制不佳，术前请内 分泌专科会诊，为快速稳定血糖，建议给予甘精胰岛素10u皮下 注射。,术前诊断、手术方案与术式,ERAS：一系列围手术期措施的综合应用,术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前负荷碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛,STEP1,STEP 2,STEP 3,麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理,术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估,术前,术前咨询和培训：术前充分沟通、交流，告知在整个诊疗过程中的角色和作用，促进患者主动采取恢复措施、消除焦虑。中医耳穴促睡眠、祛焦虑术前优化：增强术前锻炼，术前停止吸烟、停止饮酒。术前中医辨证论治给予参芪汤增强体质。术前肠道准备：不做肠道准备（MBP）。术前禁食和碳水化合物服用：术前6小时禁食固体食物，术前2小时禁食透明液体；术前口服参芪汤。,术前,预防抗生素和皮肤准备：术前30-60分钟常规预防使用静脉用抗生素，术前一晚清洁皮肤。预防镇痛：超前镇痛及围手术期持续镇痛可减少患者应激、增强舒适感。,术中,术中,气管内静吸全身麻醉。预防恶心、呕吐：止吐剂，使用NSAIDS药物替代阿片类药物镇痛。体温控制：NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0，防止术中体温过低，静脉输液加热保温，加热毯维持体温。鼻胃管：不常规留置鼻胃管。体液管理：控制性输液。维持液体平衡，适当的人工胶体，保持组织细胞供氧。腹腔镜：手术径路优化。手术操作精准，减少出血，缩短时间。血糖：稳定血糖，减少应激，炎性反应，改善预后。,术中,术中镇痛：阿片诱导的痛觉超敏（OIH）使患者对疼痛的耐受性降低，不推荐阿片类镇痛，推荐使用NSAIDS药物（氟比洛芬酯）镇痛。缝皮前使用罗哌卡因行皮下局部麻醉，与麻醉师协作早期复苏，缩短麻醉时间、减少麻醉药物用量。,切口及术式：,术后,ERAS实施心得及亮点,采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复。,患者就医体验舒适，医患融洽,缩短住院天数，减少住院费用,康复时间短，肠道功能恢复快,多科室合作，微创，并发症少,咨询,讨论,评估,会诊,最佳模式,多学科紧密合作是ERAS成功的保证,围手术期镇痛新理念ERAS核心内容,主动干预镇痛治疗，达到少痛无痛围手术期体验,Vas疼痛评分,围手术期镇痛推荐使用NSAIDS药物镇痛,氟比洛芬酯100mg 静脉点滴2次/日,镇痛方案,术前解痉止痛NSAIDS预防镇痛,术后3天NSAIDS针剂术后镇痛,联合PCA泵针灸局部阻滞多模式