急性梗阻性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎,1,定义病因病理改变临床表现诊断治疗,2,一、定义,急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，一般有胆道梗阻的基础。良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因。,3,4,二 、病因,原发疾病多为胆管结石（76.688.5）胆道蛔虫（22.626.6）及胆道狭窄（8.711）少数为胆管、壶腹肿瘤、原发性硬化性胆管炎等。,5,三、病理改变,基本病理变化：胆管梗阻和胆管内化脓性感染。胆管腔内充满脓性胆汁或脓液，粘膜充血水肿，上皮细胞变性、坏死脱落，管壁各层不同程度中性粒细胞浸润。,6,三、病理改变,胆管梗阻及胆管化脓性感染近段胆管扩张,管壁充血水肿,管腔内脓性胆汁胆管内压主要为革兰氏阴性菌感染，也可能革兰氏阳性菌及厌氧菌（一种40，两种40，三种以上20）术中细菌培养的重要性,7,三、病理改变,细菌、毒素 血循环脓性胆汁 肝窦 及细菌,胆管内压30cmH2O,胆管内压20cmH2O,8,Charcot三联征:起病急骤、发展迅速，典型表现为腹痛、寒战高热、黄疸（基本表现和早期症状）Reynolds五联征:病情加剧则出现感染性休克、神志改变,四 临床表现,9,肝区叩痛,肝肿大,肝内胆管梗阻并感染：腹痛轻，一般无黄疸，寒战高热为主要临床表现，可出现感染性休克。肝不对称肿大、肝区压痛和叩痛，胆囊无肿大。肝外胆管梗阻并感染：具有典型的Charcot三联征或Reynolds五联征。右上腹或剑突下压痛、肌紧张，肝对称性肿大、肝区叩痛，可有胆囊肿大。,10,ACST分级标准,1级单纯ACST,病变多局限于胆管内，以血毒症为主，血培养阳性较少，且为一过性。2级ACST伴感染性休克，胆管炎加重，胆管周围化脓性肝炎发展，胆管、毛细胆管及肝窦屏障进一步受损，败血症及脓毒败血症发生率增多。3级ACST伴胆源性肝脓肿，胆管外的感染物质大量释放，仅做胆管减压引流已不能制止病情发展。4级ACST伴多器官功能衰竭，是严重感染的后期表现。,11,致死的原因,休克不可逆转、全身感染、肾功能不全，多发性肝脓肿，多器官衰竭（肝-肾-肺-胃肠道-心血管-凝血-中枢），肝功能衰竭。,12,胆管结石（ERCP）,诊断：病史Charcot三联征/Reynolds五联征体征辅助检查鉴别诊断：（1）血源性肝脓肿（2）胆源性重症胰腺炎（3）胃十二指肠溃疡穿孔（4）急性化脓性胆囊炎,五 诊 断,13,急性梗阻性化脓性胆管炎,辅助检查 1.实验室检查：血白细胞和中性粒细胞，尿胆红素阳性，血胆红素（直接胆红素升高明显），ALP，肝功异常。 2.影像学检查： B超 CT MRCP ERCP,14,入院时伴有休克、术前休克未纠正、术前有合并病三项因素对术后病死率有特殊意义。如血小板计数降低提示预后严重。,15,六 胆管炎治疗原则,解除梗阻：通畅引流，及早有效地降低胆管内压力控制感染：只有解除梗阻才有可能控制感染 紧急手术，边抗休克边手术。,16,术前准备： 广谱足量抗生素 纠正水、电解质紊乱 恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供 降温，支持治疗手术-解除梗阻、胆道减压、引流胆道要求：简单有效，目的在于抢救病人生命非手术置管减压引流：PTCD、ENAD,17,方法的选择,内镜治疗已被证明是安全有效的。疗效上和传统开放手术无明显差别。在老年病人、难以耐受手术病人上有优越性，成为首选。,18,19,外科手术时机一般认为6小时内。病情相对较轻或好转的可密切观察，必要时随时急诊手术。过分延长非手术治疗时间反而加重肝实质损害，死亡率在25%以上，不能强求完全纠正休克，早期手术24小时内手术死亡