尖锐湿疣的治疗新进展

华山医院皮肤性病科 陆小年,HPV感染的 治疗新进展,1,人类乳头瘤病毒Human papillomavirus,属DNA病毒直径55nm无脂蛋白包膜，由72个病毒壳粒构成对称20面体基因组为环状双链DNA，其开放阅读框架（ORFs）E6、E7、E1、E2、E4、E5、L1、L2及E3、E8及相应编码蛋白受到关注,2明欣药业,人类乳头瘤病毒Human papillomavirus,分型目前采用新分型标准(E6、E7、L1 90%)迄今已发现100多种不同的型别,3明欣药业,人类乳头瘤病毒Human papillomavirus,有各自特殊的解剖部位易感性,有的易感皮肤、有的易感粘膜,引起不同部位感染及不同病种,不同型HPV：,4明欣药业,不同型HPV引起不同部位感染及不同病种掌跖疣寻常疣扁平疣尖锐湿疣疣状表皮发育不良局灶性上皮增生肿瘤（良性、恶性）：宫颈、阴道、阴茎上皮内瘤形成、宫颈癌、喉癌、口腔乳头瘤、皮肤鳞状细胞癌、鲍温样丘疹病,人类乳头瘤病毒Human papillomavirus,5明欣药业,人类乳头瘤病毒Human papillomavirus,至少35个型可感染泌尿生殖道上皮致病谱核酸技术可检测的亚临床感染(潜伏感染)组织细胞学技术可检测的亚临床感染尖锐湿疣不典型增生，原位癌，鲍温样丘疹病鳞状细胞癌,6明欣药业,人类乳头瘤病毒Human papillomavirus,尖锐湿疣HPV6、11、16、18、30、31、33、35、42、43低危型HPV6、11、42、43高危型HPV16、18、31、33、35 潜在致癌性（HPV16、18、31宫颈癌）,7明欣药业,HPV-宫颈癌,一项宫颈HPV DNA检测正常宫颈组织 10.240.0CIN组织 64.4%-90.9%宫颈癌组织 99%以上常见HPV 16/18/31,8明欣药业,传播途径,直接传播 间接传播 ？ 病毒污染物,直接性传播 患者，亚临床感染者,直接非性传播,自体传染、新生儿经产道受染,9明欣药业,皮肤损伤表皮疣性传播生殖器疣母婴传播新生儿呼吸道乳头瘤医源性传播喉乳头瘤（激光治疗中产生 的气化物内含有HPV-DNA）,传播途径,10明欣药业,发病的危险因素,性行为：,免疫抑制：,HIV感染：,20-40岁发病率较高随着年龄增加，流行率稳步下降妊娠期间的HPV检出率高，产后HPV检出率下降,多性伴、滥交、过早性交,HPV感染和与HPV有关的癌似乎是慢性免疫功能抑制的晚期并发症肾异体移植者中患CA的危险性增加,发生HPV感染及HPV相关肿瘤的机率增加,年龄与妊娠、口服避孕药：,11明欣药业,发病机制,感染皮肤粘膜鳞状上皮细胞，HPV进入基底细胞，HPV DNA表达引起角质形成细胞和血管增生。,ORF早期区E1E8：复制、转化 晚期区L1，L2：增殖、复制,12明欣药业,潜伏于基底细胞间,复制于表皮细胞层,侵入表皮细胞核,表皮细胞迅速分裂,病毒繁殖及播散,特征性乳头瘤,HPV感染,13明欣药业,后期病毒主要集中在颗粒层中的细胞核内,在表皮的颗粒层出现空泡细胞增多,发病机制,组织学上正常的上皮细胞也有HPV,治疗后残余的DNA可导致复发,14明欣药业,发病机制,HPV的特点不经血流扩散，仅在局部引起潜伏感染（亚临床感染）和乳头瘤等皮损在感染上皮细胞后只能刺激机体产生一种相对较弱的免疫应答,15明欣药业,HPV与免疫,免疫逃逸机制天然免疫HPV影响感染的角质形成细胞IFN的诱生及信号转导下调IL18的表达NK细胞、巨嗜细胞吞噬功能下降,16明欣药业,HPV与免疫,免疫逃逸机制获得性免疫HPV通过各种方式干扰有效的细胞免疫应答抗原的捕获和呈递特异性细胞免疫角质形成细胞成为HPV感染的豁免区，病毒复制的加工场所,17明欣药业,HPV与免疫,血清特异性抗体：,持续时间短暂,缺乏中和保护功能,产生缓慢,18明欣药业,疣体消退有赖于：,迟发性超敏反应样局部免疫应答,与机体的免疫应答密切相关,HPV感染后皮损的发生、发展及消退,HPV与免疫,19明欣药业,发病特点,潜伏期：3周10 个月以上是否发病取决于：病毒机体,三种表现：尖锐湿疣亚临床感染潜伏感染（隐性感染）,20明欣药业,部位 生殖器部位最常见皮损特点与部位有关自觉症状不明显,发病特点,21明欣药业,少见的HPV感染,呼吸道乳头瘤结膜乳头瘤口腔灶性上皮增生,22明欣药业,口唇和阴茎同患尖锐湿疣,23明欣药业,易复发原因：治疗不彻底（亚临床感染）患者的细胞免疫功能显著异常对HPV有遗传易感性,发病特点,24明欣药业,HPV早期自然消失HPV持续存在疣体逐渐消退疣体逐渐增多增大后期消退复发,转归：,发病特点,25明欣药业,实验室检查,细胞学和组织学检查 宫颈涂片:空泡化细胞和角化不良细胞分子生物学检查 核酸杂交和扩增技术（PCR和LCR）HPV检测的金标准阴道镜检查和组织病理,26明欣药业,实验室检查,阴道镜检查和组织病理组织学特征：棘层肥厚（早期基因表达）和颗粒层、棘层上部空泡化细胞（晚期基因表达）角化不全、角化过度、乳头瘤样增生、皮突增粗延长 结合临床,27明欣药业,实验室检查,阴道镜检查和组织病理宫颈上皮内瘤样病变（CIN）宫颈不典型增生CIN 级细胞异型性轻，异型细胞仅占上皮层的下1/3CIN 级细胞异型性明显，异型细胞限于上皮层的下2/3。CIN 级细胞异型性显著，异型细胞几乎累及或全部累及上皮层,28明欣药业,治疗进展,针对HPV病毒的治疗针对病损的治疗针对免疫系统相关参与机制的治疗,抗增殖剂：,抗增殖剂：,29明欣药业,治疗进展,抗增殖剂鬼臼毒素/足叶草毒素通过连接微管的亚单位阻滞细胞的有丝分裂来发挥作用0.5%浓度，每天二次，每周三天的治疗方法有效，较少有全身毒性一个358例的随机临床试验，足叶草毒素的霜剂和溶液的性价远高于鬼臼毒素,抗增殖剂：,抗增殖剂：,30明欣药业,治疗进展,抗增殖剂：,抗增殖剂：,抗增殖剂5-氟脲嘧啶细胞毒性药物，通过抑制核酸合成发挥作用的嘧啶拮抗剂5%浓度的霜剂运用多年，但显著的炎症反应限制了在外生殖器的运用，这可能是由于诱导了迟发型过敏反应,31明欣药业,治疗进展,抗增殖剂：,抗增殖剂：,抗增殖剂西多福定无环核苷衍生物，对DNA病毒有广谱杀毒活性首次报道三名严重复发性肛门生殖器疣的患者局部运用了0.1%的西多福定后完全清除一项随机双盲对照研究 1%凝胶，一天一次，与安慰剂对照，显示有效率为47%：0%西多福定凝胶最初是被开发作为生殖器疣治疗的一种研究性药物，但是进一步的商业开发受到了限制,32明欣药业,治疗进展,抗增殖剂：,抗增殖剂：,去除疣体三氯醋酸（TCA）一种对疣体的局部破坏治疗80 90%的溶液直接涂于疣体表面TCA几乎不会引起明显的真皮损伤或结痂，但在系带区域使用还是需特别小心局部的烧灼感明显，通常在2-5分钟后缓解没有全身反应，可以用于治疗妊娠期的生殖器疣,33明欣药业,治疗进展,抗增殖剂：,抗增殖剂：,去除疣体冷冻治疗 又是一项是用于妊娠期妇女的安全有效的治疗方法 激光治疗高频电刀外科手术光动力治疗（PDT）,34明欣药业,基础:光、光敏剂和氧的相互作用,原理 :被生物体组织、细胞吸收后的光敏剂，经特定波长的激光照射，能吸收该波长的光能，处于激发状态，与氧分子作用后产生具有细胞毒作用的单线态氧和自由基，杀伤生物体细胞,PDT,35明欣药业,PDT,光动力学效应：物理效应：光敏剂聚集的靶组织在一定光源照射下可释放荧光，通过分析其光谱可进行荧光诊断化学效应：1.单态氧 2.其他自由基生物效应：机体免疫效应，靶组织凋亡,36明欣药业,PDT三要素 1.光敏剂,70年代和80年代早期研发的卟啉等光敏剂称为第一代光敏剂（如Photofrin），组分复杂，稳定性差，易引起皮肤光敏反应，避光时间长。 80年代后期制成的卟啉衍生物或合成物称为第二代光敏剂（如：ALA）,37明欣药业,ALA,甘氨酸+琥珀酰辅酶A,ALA合成酶,ALA,一,原卟啉 ,亚铁鏊和酶,铁,亚铁血红素,负反馈,38明欣药业,给药（光敏剂）途径,静脉注射外用 口服,39明欣药业,由于光敏剂能在一些病理组织或皮肤网状内皮系统富集或滞留，利用激光在局部激活，杀死病变细胞，因此具有疗效确切、全身毒性低等优点。,40明欣药业,PDT三要素2.光源,激光：其单色性好、方向性好、亮度高、相干性好及可控性好。铜、金蒸气激光器、氩离子激光器、染料激光器、半导体激光器等等 光源选择：波长、功率密度和能量密度,41明欣药业,光源,波长： 1。 不同的波长对组织有不同的穿透深度 630nm 0.5cm ，700nm 0.8cm ，800nm 1cm 2。 吸收光谱有时和作用光谱不一致 。最大吸收波长，不一定就是最佳治疗波长。这有可能是在治疗中最大吸收波长对光敏剂的光漂白作用也很强 。,42明欣药业,光源,功率密度：功率密度大，光漂白作用越强，工作性能 差。能量密度：疾病，皮损，部位，患者情况。,43明欣药业,光源,激光波长在4501000nm之间，治疗表浅病变一般选用绿光和黄光，治疗深部病变或瘤体较大的肿瘤多选择红光和近红外光；激光波长应与所选用的光敏剂吸收峰有最大限度的重叠；由于PDT需要大光斑照射或多光路输出，照射持续时间长，激光器应具有较大的输出功率和稳定的工作性能。,44明欣药业,PDT三要素 3.氧,参与光动力作用的重要反应物，所以组织中氧的浓度对光动力的效果起着很重要的作用。 组织中的氧浓度持续下降，这样就使得单态氧的产率下降 ,影响PDT疗效。 不同光敏剂对氧的依赖不同，Photofrin 较明显。,45明欣药业,尖锐湿疣细胞有着增生活跃等与癌细胞相似的特点，ALA能够选择性地在尖锐湿疣细胞中分布和累积，加以特定波长和能量的光波照射，可以选择性的杀死尖锐湿疣细胞，而不损害周围正常组织细胞。尤其对亚临床状态的感染也有可能清除，从而降低复发率。,ALA光动力治疗尖锐湿疣的理论基础,46明欣药业,5-氨基酮戊酸（ALA）是近年来开发的第2代光敏剂，是一种体内血红蛋白合成过程的前身物,47明欣药业,正常情况下，ALA在细胞内的量很小，本身不产生光敏性,48明欣药业,外源性ALA进入体内后，可被增生活跃的细胞选择性吸收并积累，并在细胞内转化为卟啉IX（PpIX）等卟啉类物质。,49明欣药业,细胞内的PpIX是一种很强的光敏剂，经过特定波长的红光照射后即发生光动力反应，产生活性氧如单线态氧等而杀死增生活跃的细胞，而临近正常组织则不受任何影响。,50明欣药业,PDT应用,Stefanaki IM等用ALA-PDT治疗12例成年尖锐湿疣患者，以多光谱图像系统测定原卟啉的荧光强度来估计最佳照射时间（外用ALA后6-11h），使用波长400-800nm的连续性激光，照射量70-100J/cm2 ,随访12月治愈率72.9。,51明欣药业,52明欣药业,PDT应用,荧光诊断: 利用光动力效应中的物理效应 观察亚临床感染，协助治疗及判断预后 可行性及可靠性均需进一步研究,53明欣药业,PDT应用,王秀丽等治疗164例尿道尖锐湿疣，治愈率达95%，电镜下可观察到角质形成细胞坏死及凋亡。,54明欣药业,治疗进展,免疫治疗干扰素抗病毒、免疫调节、抗增殖活性研究报道不一 系统治疗有剂量相关性副反应，病损内治疗有较高的局部浓度，而没有系统副反应不显著的功效、运用中的不方便及昂贵的价格限制其作为生殖器疣的独立治疗方法的可能性，成为较多常规治疗方法的辅助治疗方法。,55明欣药业,治疗进展,免疫治疗咪喹莫特 TLR7的直接激动剂，具有免疫调节，抗病毒，抗肿瘤增生的活性,56明欣药业,作用机制,1、诱导人体自身的天然免疫和特异性免疫反应，产生对HPV具有针对性的免疫应答；2、病灶清除后，能够在局部建立免疫记忆效应，显著降低HPV复感率。3、治疗HPV亚临床感染有特别的优势；4、只在用药局部产生作用，对全身免疫系统无影响；,57明欣药业,活化的T-淋巴细胞在疣体附近停止移动，并被感染部位吸附（4）,T细胞杀灭HPV感染细胞，单核细胞和巨噬细胞清除细胞碎片（5）,结束 疣体组织缩小，病变部位修复（6）,干扰素抑制HPV病毒增殖、降低HPV感染角化细胞增生,细胞因子激活树突状细胞吞噬HPV抗原,树突状细胞向淋巴结转移，将加工处理的HPV抗原呈递给T-淋巴细胞（2）,HPV特异T-淋巴细胞识别抗原后增殖并进入血液（3）,开始：（1）应用5%咪喹莫特乳膏,非特异性免疫,刺激产生干扰素等细胞因子,细胞介导免疫（特异性免疫）,作用机制,58明欣药业,权威机构推荐,咪喹莫特是全球第一个可供患者自用的外用免疫调节剂是美国FDA批准的第一个用于治疗尖锐湿疣的外用免疫调节剂被2002年CDC性传播疾病治疗指南 欧洲性传播疾病治疗指南 2000年中国性传播疾病治疗指南纳入尖锐湿疣标准治疗方案的推荐药品。,59明欣药业,咪喹莫特的细胞动力学研究,细胞介素（pg/ml）,2000,1500,1000,500,0,IFN,TNF,IL-1,IL-8,IL-6,时间（小时）,0,5,10,15,20,25,0,50,100,150,200,250,干扰素（U/ml）, 用药后2小时可检测到细胞因子 -干扰素浓度持续稳定24小时 干扰素浓度在68h后持续升高,60明欣药业,国内多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照期临床试验,P=0.0000,61明欣药