泌尿系统疾病重症监护及肾功能监护技术

泌尿系统疾病重症监护及肾功能监护技术,科室: 重症医学科主讲: ,1,主讲内容,急性肾衰竭肾损伤肾小球滤过功能监测肾小管功能监测,1,2,3,4,急性肾衰竭,定义急性肾衰竭，是一组临床综合征；由多种原因引起的肾功能于短期内(数小时至数周)内迅速下降，表现为肾小球滤过功能下降达到正值的50%以下，血清肌酐与尿素氮迅速上升，同时出现不同程度的水肿、电解质与酸碱平衡紊乱、急性尿毒症症状。原有肾功能不全者。如短期内肌酐清除率下降15%也属急性肾功能衰竭范围。,急性肾衰竭,病因(1) 肾前性急性肾衰竭 任何原因导致的血管内有效循环血容量减少，肾灌注减少，进而肾小球滤过率降低，肾小管内原尿减少、压力下降、流速减慢，同时肾小管对尿素氮、水、电解质的重吸收相对增加，结果导致血尿素氮升高、尿量减少，但尿比重增加，也称为肾前性氮质血症。包括：低血容量、有效血容量减少、肾血管阻塞、心排血量减少、肾血流动力学异常与肾血管自身调节紊乱。,急性肾衰竭,病因(2) 肾性急性肾衰竭 各种原发与继发性肾实质性疾病、肾前性氮质血症未及时处理后的进展。包括：肾小管疾病、肾小球疾病、肾血管疾病、肾小管间质疾病。,急性肾衰竭,临床分类 病因不同，临床表现也不相同，包括如下6种类型：肾前性氮质血症综合征 急性肾实质性肾功能衰竭综合征 急性间质性肾炎综合征 急性肾小球肾炎综合征或肾小血管炎综合征 急性肾血管病综合征 梗阻性肾病综合征,急性肾衰竭,临床表现 分为3种类型:少尿型急性肾衰竭 少尿或无尿者。非少尿型急性肾衰竭 无少尿或无尿表现，而溶质清除率明显下降，导致血清肌酐与尿素氮迅速上升者。高分解代谢型急性肾衰竭 每日血清肌酐上升速度2mg/dl，尿素氮上升速度40 mg/dl者，表明组织分解代谢极度增强。,肾损伤,肾损伤概念当人体受到枪伤、刀刺伤、车祸或外界直接暴力、间接暴力而导致的肾组织结构的异常改变称为肾损伤。肾脏是实质性器官，结构脆弱、血流丰富，但正常情况它深藏于肾窝，受到周围结构较好的保护不易受到伤害。肾前面有腹壁和腹腔内容物；后外侧有肋骨；上面有膈肌罩住；内侧和后面有脊椎和背部的肌肉的保护。肾脂肪囊对肾脏有一定的保护。正常肾脏有13cm活动度，使肾脏在一定程度上避开致伤的全部暴力，从而减少或避免损伤。,肾损伤,肾损伤的特点1择损伤的发生率较低。2右侧肾损伤较多见（因为右侧肾脏位置较左侧肾脏低）。3损伤多见于2040岁的男性。与从事剧烈体力劳动和体育活动有关。由于儿童肾脏周围保护作用较成人弱，肾脏异常较多，因此儿童肾损伤发病率较成人高。,肾损伤,肾损伤分类(一)受伤的机制分类 可分为开放性损伤、闭合性损伤，其中闭合性损伤占肾损伤的70%，包括：直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩等原因。(二)损伤的病理分类 可分为肾挫伤、肾裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤、病理性肾破裂。肾挫伤及浅表肾裂伤属轻型肾损伤，其他属重型肾损伤。在闭合性肾损伤中，轻型肾损伤占80%85%。重型肾损伤占10%15%。,肾损伤,肾损伤的诊断 1外伤史 2临床表现 3. 检查,肾损伤,外伤史 对诊断十分重要。对受伤过程中的任何细节都应引起重视。这对全面估计伤情，进一步诊治具有重要的意义。,肾损伤,临床表现 主要症状有休克、出血、血尿、疼痛。（1）休克：早期休克多因剧烈疼痛所致，后期与大量失血有关。休克程度与伤势、失血量、有无其他脏器复合伤有关。在开放性肾损伤中约85%合井休克，在闭合性肾损伤中约40%合并休克。如在短时间内迅速出现休克或在快速输血后，休克仍不能纠正，常提示有严重的内出血。无论有无血尿也应考虑有重型的肾损伤、肾蒂损伤或并发其他脏器的损伤的可能。,肾损伤,临床表现（2）血尿：血尿是肾损伤的主要症状之一多数是肉眼血尿。亦可为镜下血尿。血尿的轻重与肾损伤的程度不一定一致，有时虽然血尿轻微，甚至仅为镜下血尿，实际为严重的肾损伤。对伤后休克无法排尿者，应及时予以导尿检查。多数病例血尿是一过性的，初始血尿较多，几天后逐渐消退。起床活动、用力、继发感染是继发血尿的诱因，多见伤后的23周。少数病例镜下可持续很长时间，甚至几个月。,肾损伤,临床表现（3）疼痛：伤后出现同侧肾区及下腹部疼痛，轻重程度不一。一般为钝痛，是由于肾实质损伤和肾被膜膨胀所致。局部检查有压痛和强直，移动身体时加重；疼痛可局限在腰部或上腹部、亦可播散到全腹。如伴有腹膜破裂、尿外渗、伴有腹腔其他脏器损伤时，可出现全腹压痛等腹膜刺激症状。当血块通过输尿管时可出现肾绞痛。,肾损伤,临床表现（4）痛性肿块：肾损伤时由于血液及外渗尿液积存肾周，可形成不规则的痛性肿块。如肾周被膜完整则肿块局限；否则在腹膜后间隙可形成广泛性肿块。伤后短时间内由于肌肉张力增强，肿块常难以触及。但是病人伤侧的腰部及肾区饱满，上腹部叩诊浊音，提示肾周有肿块存在。为了缓解疼痛，病人多呈现脊柱侧弯体型。,肾损伤,检查 可发现病人伤侧腰部皮肤擦伤、挫伤、肿胀明显。肌紧张和压痛。可伴有腹膜刺激征。若继发感染则体温升高、白细胞增多、局部疼痛更剧烈。,肾损伤,检查(1)尿液检查：尿液为诊断肾损伤的依据；对伤后不能自行排尿者应及时导尿检查；血尿程度与肾损伤程度一般情况下成正比。血尿越重说明肾损伤的程度越重。个别情况下血尿与损伤程度不一致，应提高警惕；对伤后无血尿者不能忽视肾损伤的可能性。对肉眼血尿严重者，每30min收集尿液1次留在试管中，对比尿色深浅，可以了解病情进展情况。,肾损伤,检查 影像学检查： X线平片 排泄性静脉肾盂造影 肾动脉造影 CT 其他：如B超,肾损伤,检查 可发现病人伤侧腰部皮肤擦伤、挫伤、肿胀明显。肌紧张和压痛。可伴有腹膜刺激征。若继发感染则体温升高、白细胞增多、局部疼痛更剧烈。,肾损伤,治疗原则 原则上尽量保留肾脏，实行非手术治疗。不能轻率行肾切除术。对于经过非手术治疗效果不好的尽快改为手术治疗。 对休克病人紧急抢救。纠正休克；及时检查处理其他脏器的损伤。,肾损伤,开放性肾损伤的观察及术前准备（1）迅速建立2条静脉通路。开放性肾损伤多伴有休克。应积极抗休克治疗，补充胶体液。同时留取血样标本、留取各种血生化检查标本，为化验血型、输血、生化检查做好准备。（2）给予持续心电监测，随时观察生命体征T、P、R、BP、SpO2变化，观察病人神志、皮肤、面色；观察有无颅脑、胸腔、腹腔及骨折等复合损伤，对于肾脏损伤严重，病人处于危急状态时应紧急采用伤口填塞法止血；等待病人情况好转后再手术。,肾损伤,开放性肾损伤的观察及术前准备（3）严密观察局部伤口出血情况及血肿、尿外渗程度；留置导尿并认真记录血尿的量、性质；做尿液比色检查，以判断出血进程。同时作好患者术前的各项准备工作，如皮肤的准备、肠道的准备、药物过敏试验等。（4）做好患者及家属的心理护理：此时的患者和家属多有恐惧、紧张的心理，护士及时消除患者的紧张情绪，减轻患者人的恐惧感，劝解患者积极配合治疗，对病人平稳度过危险期有很大的帮助。,肾损伤,手术后护理要点（1）专人护理，一切监护设施、抢救物品准备齐全。（2）了解手术中病人的情况和手术的方式；为病人制定切实可行的护理计划、护理措施。（3）根据相应的麻醉方式做好麻醉后的安全护理。全麻术后保持呼吸畅通，防止误吸。持续心电监测、持续低流量吸氧，每1530分钟记P、R、BP、SpO2 1次。每4h检测体温1次。及早发现问题及时向医师汇报。,肾损伤,手术后护理要点（4）严格遵照医嘱给予补液、输入抗生素、止血药，并观察用药后的反应。记录24h的出入量，保持水电解质的平衡，保持各种引流管的有效引流；认真记录各管的引流量、观察引流的性质；当出现血尿加重，引流液鲜血增多时及时通知医师处理。（5）观察伤日局部的渗出情况，及时督促更换敷料，预防伤口感染。当大量鲜血渗出时警惕再次出血的可能。伤日疼痛影响病人的恢复，遵医嘱适当使用镇痛药，并采取分散病人注意力方法缓解疼痛。,肾损伤,手术后护理要点（6）观察病人的神志、末梢循环、肢体活动、温度情况。防止长时间卧床诱发下肢深静脉血栓、脑血管意外及心脏病。及时询问病人的主诉，及早发现及早处理。,肾损伤,手术后护理要点（7）病人术后根据手术方法决定卧床时间，肾脏修补或部分切除病人必须绝对卧床至少2周以上，避免再次出血；全肾切除病人卧床1周。告诉病人绝对卧床的重要性，使其积极配合。卧床期间做好生活护理。防止继发肺部感染、尿路感染、皮肤感染。给予雾化吸入、保持皮肤干燥、尿管及引流管保持通畅。及时满足病人的生活需要，协助病人变换舒适体位等。术后肠蠕动恢复后可逐渐进流食、半流食，软食。饮食以清淡、高营养为主。,肾损伤,手术后护理要点（8）针对病人术后知识缺乏的特点，做好恢复期间的卫生健康指导，教会病人需要注意的问题，如避免术后剧烈活动，减少诱发出血因素；对于伤肾切除的病人护士更要做好宣教，教会病人对健侧肾脏的保护方法。,肾小球滤过功能监测,血肌酐测定 血肌酐（Cr）浓度是反映肾小球滤过功能的常用指标。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血肌酐浓度取决于肾小球滤过的能力。研究证实，只有当肾小球滤过率下降到正常的1/3以下时，血肌酐才明显上升，所以该指标并非敏感指标。血肌酐正常值：88.4132.6mol/L（11.5mg/dl），性别、肌肉容积可影响血肌酐数值。,肾小球滤过功能监测,血尿素氮测定 血尿素氮（BUN）测定是反映肾小球滤过功能的另外一个常用指标。肾小球滤过率下降到正常的1/2以下时，血尿素氮才会升高，故该指标亦非敏感指标。正常值：3.27.1mmol/L（820mg/dl），影响血尿素氮的因素很多，如感染、高热、脱水、消化道出血、进食高蛋自饮食等。,肾小球滤过功能监测,血肌酐测定 血肌酐（Cr）浓度是反映肾小球滤过功能的常用指标。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血肌酐浓度取决于肾小球滤过的能力。研究证实，只有当肾小球滤过率下降到正常的1/3以下时，血肌酐才明显上升，所以该指标并非敏感指标。血肌酐正常值：88.4132.6mol/L（11.5mg/dl），性别、肌肉容积可影响血肌酐数值。,肾小球滤过功能监测,BUN/Cr 血尿素氮/肌酐比值，该指标有益于鉴别氮质血症的原因，比值增高氮质血症由肾前性因素引起；比值降低多由肾脏实质性疾病所致。正常值：10。,肾小球滤过功能监测,GFR 肾小球滤过率 单位时间内经肾小球滤过的血浆量称为肾小球滤过率。临床上可通过测定内生肌酐清除率的方法来评测肾小球滤过率。 肌酐清除率：所谓内生肌酐，是指体内组织代谢所产生的肌酐，主要经肾小球滤过而排泄，原尿中的肌酐几乎不被肾小管重吸收，肾小管也不排泌。,肾小球滤过功能监测,血2-微球蛋白 血2-微球蛋白正常值1.5 mg/dl，肾小球滤过率下降时，2-微球蛋白升高，可作为反映肾小球滤过功能的良好指标之一。,肾小管功能监测,1. 尿量 尿量测定是肾功能监测最常用的重要指标，正常人24h尿量10002000ml；24 h尿量400ml或每小时尿量17ml为少尿；24h尿量100ml为无尿。,肾小管功能监测,2尿比重 生理状态下正常人尿比重为1. 0151.025；尿比重持续在1.010左右，称为尿比重固定。,肾小管功能监测,3尿渗透压 也称尿渗量。反映肾浓缩稀释功能，指单位容积尿液中溶质分子的总颗粒数，以毫渗量mOsm/(kgH2O)为单位。正常值：6001000 mOsm/(kgH2O)。,肾小管功能监测,4血二氧化碳结合力(CO2CP) 血中碳酸氢根的浓度是以温度为0、大气压为101kPa（760mmHg）时，每100m1血浆中碳酸氢根所含二氧化碳的毫升数，通常用二氧化碳结合力表示。正常值：2231mmol/L（5070vol%） 肾功能损害时，肾小管排泌氢离子和吸收碳酸氢根功能发生障碍，(CO2CP)降低，体内酸性代谢产物储留造成酸中毒。