尿路结石的现代综合治疗

尿路结石的现代综合预防和诊治,三明市第一医院 泌尿外科廖 尚 范,1,尿路结石部位,2,中药及中西医结合治疗尿路结石的循证探讨,问题：中医药治疗尿石症对直径多大的结石效果较佳？随着医学的进步以及高科技手段不断应用于尿石症的治疗，可以在创伤很小的情况下解除尿石症患者的痛苦。传统中医药防治尿石症还有意义么？中医药防治尿石症的出路和方向在哪里？,3,现在临床上应用的“排石汤”种类繁多，但是制剂大多大同小异，主要以清热利湿理气药物为主，适用于结石停留时间短、周围无明显炎症粘连的输尿管小结石，对结石横径小于0.6cm者效果较佳，有关统计结果显示排石率明显高于单用西医治疗。特别是对体外冲击波碎石后结合中药排石，排石率明显提高，显著减少“石街”的形成。需要指出的是，对于较大的结石（大于0.61cm）者，尤其结石停留时间长，周围有明显炎症、粘连、肉芽组织包裹，并伴有不同程度肾积水者，采用中药排石常难以奏效，有时反而会因为其利尿作用加重肾积水，危害肾功能。,4,冲击波碎石术（ESWL，Extracorporeal shock wave lithotripsy ）自上世纪八十年代问世之后不久，就成为治疗上尿路结石的首选标准方法。经过20多年的临床应用，现今的适应适应证也日趋宽泛。有四项技术性的进展拓宽了冲击波碎石的适应症：在冲击波碎石治疗肾内较大结石之前，预先放置双J输尿管支架可以减少或防止输尿管的严重梗阻； B超定位技术的应用便于定位X透光结石；冲击波碎石已完全不需要麻醉；从第二代碎石机出现起，几乎可用于任何部位尿路结石的粉碎。,体外冲击波碎石新认识,5,冲击波治疗机理图示,6,体外冲击波治疗装置,7,冲击波治疗对泌尿系统并发症的新认识,ESWL是否在远期能导致高血压 慢性肾功能不全ESWL对儿童身高和肾发育的影响 对于输尿管下段结石的ESWL对生殖力的影响，对于女性而言，没有发现对生殖力的影响。Andreessen发现无论是体内、体外的ESWL对男性精子数量和质量均有明显影响的减少，并在ESWL后三个月恢复到ESWL前的水平，因此作者建议对于年轻男性的输尿管下端结石采用输尿管镜的治疗。ESWL是安全的，然而，在治疗期间或是远期仍有一些并发症会发生。,8,儿童尿路结石的治疗（Pediatric lithiasis） 孕妇患尿路结石的治疗（Stone disease in pregnancy） 冲击波技术治疗乳糜尿,冲击波技术在泌尿外科疾病中应用范围的拓展,9,冲击波碎石术治疗胆结石 :冲击波技术在运动系统疾病中的应用 :,冲击波在其它医学领域中的应用,10,1978年Lyon首次将小儿膀胱镜放入输尿管下段，1980年Perez-Castro报告将金属输尿管镜放入输尿管及肾盂内进行诊治疾病的经验，之后较快地在国外迅速推广，器械不断改进。1984年我国也开始应用 。,输尿管镜碎石的临床应用,11,目前应用的输尿管镜有硬性输尿管镜和软性输尿管镜两种类型。,设 备,12,进镜方法 辅助手段 视野不清的处理,操作技巧,13,经输尿管镜碎石术：是目前应用最为广泛的一项输尿管镜临床应用技术，经输尿管镜碎石需要配置碎石器械。输尿管镜取石术。,适应症和禁忌症,适应症,禁忌症,急性泌尿系感染；尿道狭窄；膀胱挛缩；输尿管固定、扭曲、纤维化；凝血机制障碍。,14,输尿管穿孔 : 由于用力或操作不当所致，熟悉器械、直视下操作和忌用暴力可以预防。发生输尿管穿孔，应立即停止手术，输尿管内置入导管引流，如穿孔较大或置入导管失败，需立即开放手术。 输尿管断裂、套叠、坏死: 也和操作暴力有关，有报告将输尿管拉断脱入膀胱者。因此退镜时也要直视下缓慢退出，一旦发生要立即开放手术。 输尿管镜及其附件断裂或脱落于输尿管内: 输尿管镜及其附件断裂，脱落于输尿管内：一旦发生也常需开放手术。肾感染: 输尿管内导管的置入引流，严格的无菌操作是预防的关键。输尿管狭窄: 常为远期并发症，轻柔的操作和预防损伤和感染是预防输尿管狭窄发生的方法。,常见并发症,15,体外震波碎石术、经皮肾镜术和输尿管镜术共同成为现代主要的治疗方法，彻底改变了尿路结石尤其是上尿路结石必需开放手术解决的历史。,经皮肾镜、输尿管肾镜碎石的临床应用,16,1955年，Goodwin提出了经皮穿刺肾造口的方法，为经皮肾镜取石术奠定了基础。 1981年,Wickham和Kellett将该技术命名为经皮肾镜取石术。1982年后，我国北京、广州、南京等地相继开展该项技术 。经皮肾镜取石术经历了标准式经皮肾穿刺造瘘取石和经皮肾穿刺微造瘘取石两个发展阶段。,经皮肾镜碎石的发展历史,17,体积较大的肾结石，一般2.5cm，鹿角状结石、铸形结石。体外震波碎石或开放手术后残留和复发结石。 输尿管上段结石1.5cm或体外震波碎石无效或输尿管镜碎石失败。 孤立肾、移植肾、马蹄肾合并结石梗阻。,手术适应症,18,未纠正的全身出血性疾病 结石合并同侧肾肿瘤 脊柱严重后凸畸形，不能俯卧者 严重糖尿病、高血压、心肺功能不全，无法耐受手术者 极度肥胖，腰部皮肾距离超过20cm以上，建立皮肾通道有困难者,禁 忌 症,19,常用的器械包括超声或X线设备、微创肾镜或普通输尿管硬镜、穿刺扩张设备、碎石取石器械、灌注泵和电视监视装置等。,设 备,20,图解手术步骤,体位平俯卧位；腹下垫小枕，背低拱腰侧凸弯。,定位穿刺,21,图解手术步骤,麻醉常规硬外麻；也可静脉镇痛+局麻；全麻少用。,逆行插入输尿管导管,22,图解手术步骤,扩张和建立通道,入镜冲洗、寻找结石,23,图解手术步骤,碎石与取石,碎石、高压脉冲冲洗取石放置双J管及肾造瘘管,24,出血 发生大出血多因为损伤肾动脉后支或撕裂肾实质所致，因此穿刺要选在12肋缘下近腋后线处，能经肾外后侧“无血管区”进入收集系统。如果经冲洗和使用止血药物未能改善，应及时终止手术，置入造瘘管压迫止血，待3至5天后II期取石。否则应开放手术止血或选择性肾动脉栓塞； 肾集合系统穿孔 重在预防，只要不十分严重，可操作继续取石，术后置双J支架管和肾造瘘管引流；邻近脏器损伤 主要指胸膜、肠、肝脾等损伤，尽量在腋后线后背侧入针，在穿刺中、上组肾盏时，应在呼气末闭气后入针以减少胸膜损伤的机会； 尿外渗 多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周，少量外渗可自行吸收，大量需做肾周引流，术后输尿管内留置双J管。造瘘管宜在术后710天拔除。,并发症预防和处理,25,术后是否留置输尿管导管，各家报道不一，有学者主张术后常规留置输尿管导管，以防止发生输尿管水肿或其他原因引起的梗阻，防止肾感染，防止输尿管狭窄。也有学者主张如果手术顺利，没有损伤，结石粉碎较完全，没有泌尿系感染也可不必放置输尿管导管。,关于术后留置输尿管导管的问题,26,对于那些坚硬、较大和梗阻的结石以及微创手术取石失败的输尿管结石，需行开放手术取石、腹腔镜输尿管切开取石是一种理想的选择。与开放手术取石相比，具有出血少，伤口疼痛轻，恢复快，住院时间短等优点。其突出的不足是手术操作时间长、费用高等。,腹腔镜输尿管中上段切开取石术,27,临 床 资 料（一）,本组256例。男146例，女110例，年龄14-80岁，平均(42.7)岁。肾结石98例，左侧40例，右侧58例，结石2.0cm1.8cm7.5cm3.5cm，其中鹿角形结石32例，多发结石46例。输尿管上段结石150例，输尿管中、下段结石8例，左侧88例，右侧70例，结石0.8cm1.5cm 2.2cm2.6cm，其中57例合并肾结石。,28,临 床 资 料（二）,结石滞留时间2个月-3年。所有患者术前均经超、KUB+ IVU检查，56例行CT检查等证实为结石。结石上方输尿管及肾盂无积水10例，轻度肾积水40例，中度肾积水123例，重度肾积水83例。其中92例曾行体外冲击波碎石(ESWL)、38例行经尿道输尿管镜气压弹道碎石术治疗失败。,29,麻醉方式：硬膜外麻醉、全麻、局麻先取截石位，经尿道患侧输尿管内逆行置入5输尿管导管，如为输尿管中、下段结石无法行URSL则将结石推到输尿管上段。 然后改俯卧位，肾区腹部垫高，助手自留置的输尿管导管注水，造成人工“肾积水”。 在臂光机引导下或盲穿于第10、11肋间或第12肋下，肩胛下角线与腋后线交界区域选择穿刺点。,手 术 步 骤,30,18号肾穿刺针穿刺，有液体从穿刺针鞘溢出，确认进入集合系统后，置入斑马导丝，用筋膜扩张器扩张肾瘘口至16-18，推入peel-away鞘，建立经皮肾通道。用WOLF8.0/9.8F输尿管镜经peel-away鞘进入肾内，寻找到结石。在灌注泵的冲洗下，用EMS气压弹道碎石探针将大结石击碎成若干小结石，利用灌注泵的水压冲洗出结石或用取石钳取出结石。,手 术 步 骤,31,若为输尿管上段结石，输尿管镜可经肾盂插入输尿管，见到结石后，将peel-away鞘推入肾盂漏斗部，以防弹道碎石后碎石进入肾盂。 若为铸型结石或多发结石，可酌情建立多通道取石。,手 术 步 骤,32,如结石不能一次取净或由于出血，视野不清，则先处理肾盂出口和所穿刺肾盏结石后，从肾盏顺行插入双“”管至膀胱，从套管置入肾造瘘管，5-7天后再作第2次取石。 结石取净后，常规顺行留置双“”管及14-18肾造瘘管，2-5可拔除肾造瘘管。如仍有残余结石，术后配合ESWL术。双“”管2周-3个月内拔除。,手 术 步 骤,33,256例患者均一期穿刺取石，其中单通道取石191例，双通道取石55例，三通道取石10例；1次取石200例，2次取石48例，3次取石8例，其中6例因术中出血、输尿管扭曲等改开放手术。手术时间15-180min，平均手术时间90min。术中估计出血量10-600mL，平均80mL，其中3例有输血。术后住院时间4-19，平均8。206例结石全部取尽，50例有少许残留,26例术后行ESWL结石基本排出。22例患者术后48内发热。所有病例均无邻近脏器损伤、肾盂输尿管闭锁、败血症等严重并发症。,结 果,34,操作过程中，穿刺点的选择及造瘘通道的建立是PCNL成功的关键。我们通常选择12肋下或11肋间隙与腋后线和肩胛下角线间交点处为穿刺点，尽量穿刺中盏，其次为上盏，此处穿刺可避免伤及肠管和内脏，最容易于rodel切线进入肾盂，出血少。 多个位置的结石或鹿角形结石可能需要两条或三条穿刺造瘘通道，采用多通道取石可以克服单通道难以取出平行于通道的结石的缺点，从而提高结石清除率。 肾积水中度以上可采用盲穿，我们有150例病人采用盲穿146例成功。,体 会,35,处理输尿管上段结石时，先找到肾盂输尿管连接部，然后将peel-away鞘推入输尿管，顶住结石，然后再碎石，可避免结石冲进肾盂肾盏中而残留结石。 如术中出血明显，视野不清，应及时中止手术，放置肾造瘘管，待二期取石，不必强求一次将结石全部取净。若造瘘管引流液较红，可经造瘘管注入适量生理盐水，夹闭造瘘管30-60min，一般能达到有效止血目的。,体 会,36,典 型 病 例（一）,刘小娥，女，53岁，来自建宁。诊断： 右肾铸型多发性结石并积水，以“反复右腰部疼痛10多年”入院。5月31日及6月7日二次行mpcnl术。,术后,第次术前,第次术前,取出结石,37,典 型 病 例（二）,吴祥龙，男，58岁，来自三化。诊断： 右肾铸型多发性结石并积水，以“反复右腰部疼痛10多年”入院。6月11日行mpcnl术。,术后,术中,术前,取出结石,38,典 型 病 例（三）,杜万丹，女，8岁，来自云南。诊断： 右肾多发性结石并积水，以“反复右腰部疼痛3多年”入院。7月23日行mpcnl术。,术后,术中定位,术前,取出结石,39,术中使用C-臂机定位及术后了解结石是否残余情况,40,典 型 病 例（四）,洪飞，女，50岁。诊断：双肾多发性结石并积水泌尿系感染，以“双腰部反复疼痛10年”入院。曾行肾切开取石史。双肾结石共行5次mpcnl右肾结石全部清干净而左侧有少许残余。,术前,4