胆囊结石

慢性胆囊炎胆囊结石行保留及切除胆囊的争议与共识,武警浙江省总队嘉兴医院 外三科,Company Logo,胆囊结石概述,我国胆囊结石的发病率在7%-10%。胆石病的收治率占普通外科住院的12%。女性多于男性。,Company Logo,胆囊结石发病人群：肥胖、高脂肪饮食、糖尿病、胃切除或胃肠吻合手术后、长期TPN、肝硬化患者等。临床表现：大多数患者无症状。 典型症状：右上腹部疼痛。慢性胆囊炎常为隐痛。急性发作为绞痛。伴有消化道症状。 辅助检查：B超，一般均能诊断。,Company Logo,胆囊结石的治疗？,Company Logo,外科医生在考虑一种疾病的治疗策略：1、首先要考虑的是该患者是否需要用手术这种有创的治疗方式去解决问题。即“为什么做？”2、其次则应考虑选择什么样的手术方案才能最小的创伤、最少的经费达到最佳的治疗效果。即“做什么？”,Company Logo,胆囊切除术作为慢性胆囊炎胆囊结石的标准治疗模式已有百年历史。随着腹腔镜技术的普及和发展，以创伤小、恢复快，LC已成为治疗胆囊结石的“金标准”。近来我国蓬勃兴起了胆囊取石术（保胆手术）。,Company Logo,对于无症状的慢性胆囊炎胆囊结石是否应积极手术？,Company Logo,目前达成的共识：无症状的胆囊结石不应不加选择地随意实施手术，表现为非特异性消化道症状者，应先排除其他疾病。,Company Logo,大多数专家学者认为：对于无症状胆囊结石是否需要手术，应该准确评估期待治疗的风险。 无症状胆囊结石可采取定期随访下的期待治疗。,Company Logo,预防性胆囊切除术，增加了患者承担与胆囊切除术有关的近期和远期并发症的风险。无症状胆囊结石保胆手术，虽保全胆囊，有其积极意义，但也属于有创治疗，也一样要承担手术并发症的风险如胆漏、结石复发、二次手术的风险及更多经费付出。,Company Logo,所以，目前对于无症状胆囊结石、可以长期观察的病人，不应盲目手术切除胆囊，同样，也不能随意行保胆手术。,Company Logo,对于无症状胆囊结石的观察，不仅仅取决于有无临床症状，还有采取多种生化检查及影像学技术定期动态综合观察其病程演变，再做适时决策是否必要手术。,Company Logo,对于有症状的慢性胆囊炎胆囊结石病人是否应该行胆囊切除还是保胆？,Company Logo,目前大多数专家共识： 胆囊取石术（保胆手术）是治疗慢性胆囊炎胆囊结石的方法之一，且这项技术并非创新技术，目前结合内镜保胆取石术，仅仅是属于用高技术手段治疗胆囊结石的一种技术改良，并没有解决结石形成的机制和今后复发的根本问题。 尤其是对于以下几种情况，更需要慎重。,Company Logo,1、胆囊壁的炎性组织学改变： 有症状的慢性胆囊炎胆囊结石，胆囊壁有着明显的组织学改变，目前没有证据表明，取出结石后，已改变的组织学可以转化正常。 相反，胆囊组织的慢性炎症容易引起粘膜上皮不典型增生、粘膜萎缩，这些都是胆囊癌的高危因素。,Company Logo,2、胆石病与代谢、家族史、基因遗传等方面的关系 很多患者结石的形成与胆固醇代谢、遗传等因素有关，仅仅保胆取石术，没有解决代谢等问题，结石很容易复发。,Company Logo,3、术前胆囊功能的评估 目前保胆治疗的决策重要依据：胆囊功能的评估。 胆囊功能主要是评估胆囊的收缩功能，主要有三种方法、口服胆囊造影、核素扫描、B超测量法。,Company Logo,B超判断胆囊收缩功能的评判标准： 餐后2小时胆囊排空或者缩小2/3，胆囊功能良好 餐后2小时缩小1/2，胆囊功能较差 餐后2小时缩小1/3，胆囊功能差 餐后2小时，胆囊大小同空腹，胆囊无收缩功能。 空腹胆囊正常大小，多提示胆囊重度病变失去功能。 空腹胆囊明显增大，提示胆囊管有梗阻。,Company Logo,目前正常胆囊功能的标准为：胆囊收缩率75%，和胆囊壁厚度3mm。胆囊功能不好的患者，不应该列入保胆治疗的适应症。,Company Logo,4、胆囊颈管结石问题。 胆囊颈管结石，因长期刺激和嵌顿，容易引起胆囊管癌，而胆囊管癌（胆囊癌）预后差，早期发现是良策。 保胆手术，把嵌顿结石取出后，没有办法得到病理，容易漏诊。而不是看到胆汁从胆管流程，而采取保胆。 胆囊颈管结石，切除胆囊应该尽可能解剖胆囊管长度，最大限度减少漏诊。,Company Logo,胆囊息肉：是个形态学的名称。指的是向胆囊腔内突起或者隆起的病变。 病理上分：肿瘤性息肉，非肿瘤性息肉。 术前正确的诊断：胆囊息肉样病变或者胆囊隆起样病变。,Company Logo,胆囊息肉的治疗决策,Company Logo,手术适应症： 息肉单发，且直径1cm， 息肉合并有胆囊结石的，尤其年龄超过50岁的 胆囊息肉增大比较明显的。均需要手术。,Company Logo,根据目前的技术水平，胆囊息肉的病理性质很难判断，不宜采取保胆治疗，应采用胆囊切除术。,Company Logo,技术规范化问题 胆囊切除术的规范目前早已达成共识了。 胆囊管的辨认、胆总管的辨认、胆囊管残留、胆囊血管情况等 保胆手术的规范，还有很多问题？ 例如：取石篮造成胆囊粘膜损伤？,Company Logo,保胆术后处理的规范化问题： 结石复发是目前对保胆取石术预后的最大问题。 如何防止复发？ 由于目前缺乏确定性的研究报告，有研究表明，熊去氧胆酸可以防止结石再次发生，但还缺乏大宗病例充分证实。,Company Logo,目前的共识：1、无症状胆囊结石，主要是定期随访下进行观察和期待手术治疗，同时可给予适宜的、有可能控制结石生长的药物治疗。2、胆囊炎反复发作、结石2CM、胆囊壁4mm充满型胆结石、萎缩性胆囊炎、胆囊颈部结石及有并发症、恶变倾向等均应采取胆囊切除术。,Company Logo,3、对于症状和组织病理学变化轻微、胆囊功能良好、结石小、结石少，无家族史、代谢障碍综合症