胆石病人

胆道疾病病人的护理,主要内容,1、解剖生理概要2、胆道疾病的特殊检查及护理3、胆石病和胆道感染4、胆道蛔虫病5、胆道肿瘤6、护理,1、解剖生理概要,胆道系统 肝内胆道系统 肝外胆道系统 起于肝内毛细胆管 开口于十二指肠乳头, 肝内胆管系统 肝内毛细胆管小叶间胆管肝叶胆管 肝内左、右肝管 肝外胆管系统 肝内左、右肝管肝外左、右肝管 肝总管 胆囊管,胆总管,主胰管,十二指肠乳头,胆总管 长79cm 直径0.60.8cm 胆总管分为四段 胆总管与主胰管汇合成共同通道 膨大成乏特壶腹（周围有Oddi 括约肌） 开口于十二指肠乳头,解剖概要,胆囊 位于肝脏脏面胆囊窝内 呈梨形，容积4060ml 分为底、体、颈三部分 Hartmann袋：颈上部呈囊性膨大 （胆囊结石嵌顿部位）,解剖概要,胆囊管 由胆囊颈延伸形成 与肝总管汇合 由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成 胆囊三角，为手术时易误伤的部位,解剖概要,解剖和生理概要,生理功能分泌胆汁贮存胆汁浓缩胆汁输送胆汁,生理功能,胆汁的生成: 8001200ml/天（胆管） 胆汁的生理功能 乳化脂肪/协助脂溶性维生素的 吸收/抑制肠内致病菌生长和内 毒素形成/刺激小肠和结肠蠕动/ 中和胃酸,胆汁分泌的调节 神经调节：迷走神经和交感神经 内分泌调节：十二指肠黏膜分泌的 促胰素和促胆囊收缩素 胆囊平滑肌收缩、Oddi括约肌松弛 及胰液分泌,生理功能,胆汁的代谢 胆固醇在肝内合成胆汁酸盐随胆 汁分泌至胆囊内贮存并浓缩 进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆 盐池的稳定 正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆 碱按一定比例形成微胶粒溶液。,生理功能,2、胆道疾病的特殊检查及护理,B型超声检查,胆道疾病首选诊断方法 检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食 检查时间安排 在钡餐造影和内镜检查之前 检查时多取仰卧位,口服法胆囊造影,检查胆囊的形态、功能及有无结石 机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝 胆囊 X线下显影 影响因素：急性胆囊炎、胆囊管梗阻 严重肝功能损害、需禁食者等 基本被B超取代，不常用,静脉胆道造影,目的 诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻 检查胆囊、胆道形态和功能变化造影剂 人体 随肝脏分泌入胆道 X线下显影缺点：显影率低 基本被PTCD、ERCP取代,腹部X线平片,仅15胆囊结石在腹部平片上显影 显影率低 不作为临床的常规检查,经皮肝穿剌胆管造影：PTC,目的 了解胆道梗阻情况及病变部位 必要时可行置管引流（PTCD） X线透视下或B超引导 穿刺针经皮肤穿入 肝胆管 造影剂注入胆道 显影 有创性顺行性胆道造影方法并发症：胆漏、出血和胆道感染,检查前准备 监测出、凝血时间 普鲁卡因、碘过敏试验 检查前预防性应用抗生素 术前晚服缓泻剂，术晨禁食 对有出血倾向者，需及时纠正,经皮肝穿剌胆管造影护理,检查中护理 合理放置体位 肋间穿刺：仰卧位 腹膜外穿刺：俯卧位 指导患者保持平稳呼吸 （避免屏气或做深呼吸）,经皮肝穿剌胆管造影护理,检查后护理 平卧46小时 严密观察腹部体征和生命体征 对置管引流者观察引流液的色、 质和量，并保持引流通畅 遵医嘱用药,经皮肝穿剌胆管造影护理,目 的 诊断胆道及胰腺疾病 收集十二指肠液、胆汁和胰液行 理化及细胞学检查 用于治疗：鼻胆管引流、oddi括 约肌狭窄切开术、胆总管下端取 石及蛔虫等,内镜逆行胰胆管造影：ERCP,内镜逆行胰胆管造影：ERCP,机制：纤维十二指肠直视下 通过 肝胆管 造影剂注入胆道 显影 并发症 急性胰腺炎 胆管炎,内镜逆行胰胆管造影：ERCP,检查前准备 检查前15分钟注射地西泮和东莨菪碱 检查中护理 指导患者深呼吸并放松 出现异常应及时终止操作 检查后护理 2小时后可进食 观察体温和腹部体征,术中及术后胆道造影,术中胆道造影 经胆囊插管至胆总管或经T管作造影 术后胆道造影 拔除T管前常规经T管作胆道造影 护理 造影后，将T管连接引流袋、开放引 流24小时以上，以排出造影剂。 遵医嘱使用抗菌药,纤维胆道镜检查,术中胆道镜 通过胆总管切口或胆囊切口经胆 囊管插入胆道镜进行检查和治疗 操作过程中要吸尽溢出的胆汁和 腹腔内渗出物，放止并发症,纤维胆道镜检查,术后胆道镜 经T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤 维胆道镜进行检查和治疗 术后单纯胆道镜检查（在术后4周） 术后胆道镜取石（在术后6周） 检查后观察腹部体征、生命体征 及相应症状，如有无发热、恶心、 呕吐、腹泻和胆道出血等,胆道系统其它检查方法,放射性核素显像 选择性肝动脉造影 电子计算机体层扫描（CT） 磁共振成像（MRI） 磁共振胰胆管造影（MRCP),3、胆石病和胆道感染,胆石病,发生在胆囊和胆管的结石 胆道系统的常见病、多发病。 生活水平 饮食结构变化 胆石病 分类比较 女性发病率男性发病率 胆囊结石发病率 胆管结石发病率 胆固醇结石 胆色素结石,胆石的成因,胆道感染 胆管异物 胆道梗阻 代谢因素 胆囊功能异常 致石基因及其他因素,多因素综合作用结果,胆石的分类,胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,胆固醇结石80%发生于胆囊呈黄色、白黄或 淡灰黄色质硬多面体，圆形或 椭圆形剖面呈放射性 条纹状,胆色素结石75%发生于胆管呈棕黑色、棕褐色质松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状，可有 或无核心,混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状,胆囊结石,发生在胆囊内的结石 主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的 混合性结石 常与急性胆囊炎并存 主要见于成年人，以女性多见,胆囊结石病因,脂类代谢异常胆囊的细菌感染胆囊收缩排空功能减退,胆汁成分和理化性质发生变化,胆固醇呈过饱和状态,结石形成,胆囊结石临床表现,30胆囊结石者终身无临床症状 静止性结石：仅体检或手术时发现的结石 影响临床症状相关因素 结石大小、部位、是否感染、梗阻及 胆囊功能,胆囊嵌顿时临床表现,症状 突发的右上腹阵发性剧烈绞痛 疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠 消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等,胆囊嵌顿时临床表现,体征 右上腹有压痛 右上腹触及肿大胆囊 Murphy征阳性,治疗原则,手术治疗 腹腔镜胆囊切除术 胆囊切除术 胆囊切除术胆总管探查术 非手术治疗 合并严重心血管疾病不能耐受手术的 老年人，可采用溶石或排石疗法,护理诊断,疼痛 知识缺乏 潜在并发症:术后胆瘘,胆管结石,胆管结石分类,根据结石发病的原因 原发性结石（胆色素结石或混合型结石） 继发性结石（胆固醇结石） 根据结石所在部位 肝外胆管结石（肝管分叉部以下） 肝内胆管结石（肝管分叉部以上）,胆管结石病因,共性因素,肝外胆管结石 共性因素 胆道内异物 胆囊内结石或肝内胆管结石进入肝外胆管,胆汁淤滞 细菌感染 脂类代谢异常,胆管结石临床表现,取决于胆道有无梗阻、感染及其程度结石阻塞胆道并继发感染 典型的Charcot三联症,寒战和高热、腹痛、黄疸,肝外胆管结石,腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛 寒战、高热：发生于腹痛后 黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染 消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、 厌食油腻饮食,肝内胆管结石,与肝外胆管结石并存,临床表现与肝外胆管 结石相似 发生在部分肝叶和肝段胆管的梗阻和感染 患者无症状或轻微的肝区/胸背部胀痛 一侧肝内胆管结石合并感染未及时治疗 患者消瘦、体弱和长时间发热,治疗原则,以手术治疗为主肝外胆管结石：胆总管切开取石T管引流 胆肠吻合术 oddi括约肌成形术 经内镜oddi括约肌切开取石术肝内胆管结石：高位胆管切开取石 胆肠内引流 去除肝内病灶,治疗原则,非手术治疗 中西医结合治疗 经胆道镜取除残余结石,护理诊断,疼痛 体温过高 营养失调：低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症：出血、胆管及感染,胆道感染,胆囊壁/胆管壁受到细菌的侵袭而发生的 炎症反应 胆道感染与胆石症互为因果关系 胆石症 胆道梗阻 胆汁淤滞 细菌繁殖 胆道感染,胆石形成的致病 因素和促发因素,急性胆囊炎,Acute Cholecystitis,梗阻 ：结石/ 先天性解剖畸形 感染 多因素相互作用,病因,急性胆囊炎临床表现,症状 腹痛、消化道症状、发热或中度症状 合并Mirizzi综合征者可伴黄疸 体征 腹部压痛、反跳痛和肌紧张,慢性胆囊炎临床表现,症状不典型 主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和 嗳气等消化不良症状 多数病人曾有典型的胆绞痛史,治疗原则,主要为手术治疗 手术时机和手术方式取决于病人的病情 急诊手术时机 发病4872h以内；经非手术治疗无效且病 情持续加重者；合并严重并发症者 手术方式 胆囊切除术胆囊造口术,护理诊断,疼痛 有体液不足的危险 潜在并发症：胆囊穿孔,健康教育,合理安排作息时间 劳逸结合、避免过度劳累及精神过度紧张 低脂饮食、忌油腻饮食 遵医嘱服药 定期随访,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性阻塞性化脓性胆管炎,急性重症型胆管炎 在胆道梗阻的基础上并发的急性 化脓性细菌感染,AOSC病因,胆道梗阻 细菌感染,AOSC病理生理,肝实质及胆道系统胆汁淤滞和 化脓性感染,AOSC 的症状,腹痛 寒战、高热 黄疸 休克 中枢神经系统受抑制,Charcot三联症,Reynolds五联症,AOSC 的体征,腹部压痛或腹膜刺激征 黄疸 神志改变 休克表现,体温过高 体液不足 低效型呼吸型态 营养失调：低于机体需要潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘,护理诊断,AOSC 的处理原则,非手术治疗 禁食、胃肠减压、记出入水量、 抗休克、抗感染、支持治疗等 手术治疗 胆总管切开减压T管引流术,4、胆道蛔虫病,胆道蛔虫症是肠道蛔虫病中最严重的一种并发症。多见于6-8岁学龄儿童、农民和晚期孕妇。它是由各种原因引起的肠道蛔虫运动活跃，并钻入胆道而出现的急性上腹痛或胆道感染。发作时病人疼痛难以忍受，大哭大叫，十分痛苦。若治疗措施跟不上，晚期病人可出现不同程度的脱水和酸中毒，甚至危及生命。,病因和病理,蛔虫成虫寄生于小肠中下段，当人体全身及消化道功能紊乱，如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道；加之蛔虫有喜碱厌酸、有钻孔习性，在胆管炎、结石及括约肌松弛等更易引起成虫钻胆。窜入胆道者80%在胆管内，可为1100余条。蛔虫进入胆道后，其机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，刺激症状更频发，在其完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，其尸体碎片、角皮、虫卵将成为以后结石的核心。蛔虫钻入胆道所引起的胆管阻塞是不完全的，故甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡,临床表现,1腹痛常为突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向右肩背部放散，但也可突然缓解。腹痛多为阵发性、间歇发作，持续时间长短不一，疼痛过后，可如常人安静或戏耍，或精神萎靡。这种症状是胆道蛔虫病的特点，有助诊断2恶心呕吐 常有发生，多在绞痛时，相伴发生，吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。有的为“干呕”，病人不能正常进食。3全身症状 早期无明显发冷发热，当并发急性化脓性胆管炎、胆囊炎时可有发冷发热和黄疸。如并发肝脓肿、膈下感染、败血症等，则出现寒战高热，甚至中毒性休克等。,诊断要点,根据有不良驱虫等病史，和上腹阵发性绞痛而检查仅有上腹偏右轻微压痛、并无肌紧张的“症征不符”的特点，结合呕吐物中有黄染或有环形压痕的蛔虫，多可作出诊断。可作如下检查：十二指肠引流液镜检查有无虫卵；钡餐检查可能见到十二指肠内蛔虫阴影，且此透明影指向十二指肠乳头处；静脉胆道造影，可发现胆管内有虫体条状影；B型超声波可见胆道内典型的蛔虫声像图等。均可确诊。,处理原则,1、非手术治疗原则以解痉止痛、利胆驱虫、控制感染。2、手术治疗基本手术方式为胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、引流胆管，以减轻中毒症状。胆囊一般勿需切除，除非病变严重，或为蛔虫侵入者，应切除胆囊。情况不允许者应行胆囊造瘘。对所出现的有关并发症均应作相应处理。,5、胆道肿瘤,1、胆囊息肉样病变2、胆囊癌3、胆管癌,胆囊息肉样病变是泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变总称。胆囊息肉样病变可分为良性或恶性病变，但以非肿瘤性病变为多，一般认为直径15mm以上的胆囊息肉样病变恶性肿瘤性病变可能性大，故胆囊息肉样病变近几年来倍加重视。一般可分为两大类：1、肿瘤性息肉样病变2、非肿瘤性息肉样病变,胆囊息肉样病变,临床表现和诊断,症状和体征一般症状轻微，甚至无症状，多在B超检查胆囊时发现。极少数病人有上腹不适、恶心呕吐、食欲减退，可伴有腹痛，疼痛部位在右上腹或右季肋部，伴有向右肩背放射，也可引起黄疸、胆囊炎、胆道出血、胰腺炎等。影像学检查B超和CT检查可协助诊断。,处理原则,1、观察随访2、手术治疗,胆囊癌,在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌占首位，其他尚有肉瘤、类癌、原发性恶性黑色素瘤、巨细胞腺癌等。原发性胆囊癌临床上较为少见，根据国内报道仅占所有癌总数的1%左右,病因,胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石共存，结石的慢性刺激是重要的致病因素。,病理,胆囊体部和底部为胆囊癌的多发部位。其中以淋巴转移为多见，多先累及胆囊周围和门静脉周围淋巴结，后可转移至胰头部和腹膜后淋巴结；肝内转移者主要为直接侵犯和经淋巴转移。根据病变范围，Nevin将胆囊癌分为5期。,临床表现,1期（非浸润癌）原位癌，无临床表现或仅有类似慢性胆囊炎。2期早期浸润，肿瘤侵犯浆膜和胆囊床，可出现类似急性胆囊炎和届时梗阻的症状。3期晚期浸润，肿瘤广泛转移，病人有腹痛、黄疸、恶心、呕吐、恶液质、贫血等。,诊断方法 实验室检查 影像学检查,处理原则,单纯胆囊切除胆囊癌根除性切除术姑息性手术,胆管癌,胆管癌是指源于肝外胆管包括肝门区至胆总管下端的胆管的恶性肿瘤,病因和病理,胆管癌的病因尚不清楚。可能与以下因素有关：1.胆管结石2.华支睾吸虫3.胆管囊性扩张症4.原发性硬化性胆管炎癌肿生长缓慢，主要沿胆管壁向上、下浸润。,临床表现,1.黄疸2.二便异常3.胆囊肿大4.肝脏损害5.胆道感染6.胆道出血,检查,1.实验室检查 血总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶和-谷胺酰转移酶可显著升高。转氨酶一般轻度异常，这种胆红素、转氨酶升高不平衡现象有助于与病毒性肝炎相鉴别。2.影像学检查 （1）超声显像检查（2）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）（3）内镜逆行胆胰管造影（ERCP）（4）CT检查（5）磁共振胆胰管成像（MRCP）（6）核素显影扫描（7）选