胆系疾病

胆系常见疾病为胆石症、胆囊炎、胆系肿瘤及这些疾病引起的胆管梗阻。影像学检查的主要目的是要确定胆石、炎症或肿瘤的部位、大小、范围及其引起胆管梗阻的程度。,胆系疾病,胆系结石症,在胆汁淤滞和胆道感染等因素的影响下，胆汁中胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐物质析出、凝集而形成胆结石。发生在胆管内的结石为胆管结石，胆囊内结石为胆囊结石，统称为胆结石症 。,临床和病理： 胆结石症多见于中青年，常见的症状为反复、突然发作的右上腹部绞痛，疼痛为持续性，34小时后缓解，并放射至后背和右肩胛下部，可出现呕吐，如合并胆囊炎则疼痛不缓解。查体：右上腹压痛，有时可触及肿大胆囊。 胆结石分为胆固醇性、胆色素性和混合性胆结石。胆结石在胆囊或胆管内引起胆汁淤滞，易继发胆囊、胆道梗阻和感染，继而又促进结石形成和发展。,影像学表现:X线：平片可发现胆囊阳性结石，约占全部胆囊结石的10-20%，表现为右上腹部大小不等、边缘高密度，中间低密度的环形、菱形、多角形影，在胆囊内聚集成堆时形似石榴籽。占80-90%的胆囊阴性结石平片不能显示。PTC或ERCP可见胆管或胆囊内结石的充盈缺损，结石引起胆道狭窄或梗阻，则上部胆管扩张。,胆囊结石,胆囊结石,CT：CT检查胆结石分为高密度（ CT值25HU ）、等密度（ CT值0-25HU ）和低密度（ CT值0HU ）三种类型。高密度结石表现为单发或多发、圆形、多边形或泥沙状的高密度影，等、低密度结石胆囊造影CT表现胆囊内的充盈缺损，其位置可随体位变换而改变，与占位病变不同。肝内胆管结石与肝管走向一致，常伴有周围胆管扩张。胆总管结石可见上部胆管扩张，结石部位的层面，扩张的胆管突然消失，同时见到高密度结石呈“靶征”或“半月征”。MRI：胆囊内结石在T1WI、T2WI上多表现为低信号灶。在T2WI上，高信号的胆囊内可清楚显示低信号的充盈缺损。胆管结石，特别是胆总管结石，MRCP既可观察到低信号的结石及其部位、大小、形态、数目等，又能显示胆管扩张及其程度。 MRCP显示的扩张胆总管下端呈倒“杯口”状充盈缺损，为胆总管结石的典型表现。诊断和鉴别诊断： 诊断： 引起胆道梗阻需与胆管肿瘤，胆管炎症等相鉴别,肝内胆管、胆囊多发结石,胆囊增大、胆囊结石,结石,胆囊及胆总管结石,胆囊结石,胆囊阴性结石,胆囊结石,胆总管结石,胆总管结石,胆总管下段结石,“杯口征”,胆囊炎和胆管炎,胆囊炎分为急性和慢性胆囊炎。 胆系的胆汁淤滞、胆结石、胆道蛔虫症等为诱发因素。 细菌经血路、淋巴路到达胆囊或随蛔虫逆行胆道进入胆囊，在机体抵抗力降低的情况下，细菌在胆囊内停留、繁殖，发生急性胆囊炎。急性胆囊炎治疗不彻底，反复发作，可导致慢性胆囊炎。, 急性胆囊炎,急性胆囊炎为常见急腹症，由于胆结石嵌顿和蛔虫阻塞，引起胆囊管阻塞，胆汁淤滞，胆囊内压力增高，压迫胆囊壁血管和淋巴管，胆囊血供障碍导致炎症发生。临床和病理： 常见45岁以下，男女比例1：2，临床表现为急性发作的右上腹部绞痛，并放射右肩胛部，为持续性疼痛并阵发性绞痛，伴有畏寒、高烧、呕吐。检查右上腹压痛，墨非（Murphy）征阳性，可触及肿大胆囊，实验室白细胞记数增高。 病理分三种类型： 单纯性急性胆囊炎， 化脓性急性胆囊炎， 坏疽性急性胆囊炎：如为产气菌感染，胆囊坏疽同时，胆囊内和胆囊壁积气，为气肿性急性胆囊炎。,影像学表现:X线：协助排除胃肠道穿孔、肠梗阻等急腹症，CT：不作为常规检查法。主要表现：胆囊增大，直径5cm，胆囊壁弥漫性增厚超过3mm并有明显均匀强化，胆囊周围常有环形低密度水肿带或液体储留；胆囊坏死、穿孔，胆囊窝见含液平的脓肿。如发现胆囊内或胆囊壁有气体，则为气肿性胆囊炎。MRI：能容易显示胆囊增大，胆囊壁增厚，T1WI呈低信号、T2WI上呈高信号灶。诊断和鉴别诊断：诊断：超声为最常用的检查手段，CT对显示胆囊窝液体储留、胆囊穿孔或合并脓肿、气肿性胆囊炎的征象有较高的价值。,胆囊炎、胆囊壁水肿,胆囊炎、胆囊壁水肿,胆囊结石并急性胆囊炎,胆囊结石并急性胆囊炎,单纯性急性胆囊炎 粘膜充血、囊壁水肿、胆囊肿胀,坏疽性胆囊炎 胆囊坏疽、囊内积气、囊壁积气, 慢性胆囊炎,慢性胆囊炎多由反复发作的急性胆囊炎发展而来，也可没明显急性过程。发病过程常与胆结石并存和互为因果。临床和病理：临床症状不典型，常出现腹胀不适、上腹部隐痛、厌油、消化不良等，检查右上腹压痛，墨非（Murphy）征阳性，胆汁引流可有脓细胞。由于长期、慢性炎症反复发作，胆囊黏膜萎缩，粗糙不平；胆囊壁纤维组织增生而增厚、钙化；胆囊缩小，或积水而肿大。胆囊功能不良，常有结石。影像学表现:X线：作用在发现是否同时存在阳性结石和少数胆囊壁钙化。CT：多见胆囊缩小，为胆囊萎缩所致，也可增大，由胆囊积水引起。胆囊壁均匀或不均匀性的增厚，可有钙化，出现均匀强化。,MRI：与CT表现相似。诊断和鉴别诊断：诊断：主要采用超声检查，鉴别诊断：与胆囊癌相鉴别。,胆囊癌,胆囊癌为胆系最常见的恶性肿瘤。病因不明，但可能与胆囊结石和慢性胆囊炎的长期刺激有关。临床和病理： 易发生在中老年，女性多见，男女比例为1：3。进展期表现为右上腹持续性疼痛、黄疸、消瘦、肝大和上腹部包块。合并胆囊炎可有发热、恶心、呕吐。 多发生在胆囊底部或颈部，70-90%为腺癌，少数为鳞癌。80%呈浸润性生长，20%呈乳头状生长，晚期可侵犯邻近组织器官，发生血行和淋巴转移。影像学表现:X线：胆囊癌侵犯胆管，PTC出现胆管不规则狭窄、充盈缺损及胆道梗阻。动脉造影，进展期胆囊癌，可显示胆囊动脉增粗，受压移位，血管受侵不规则、狭窄，甚至闭塞。肿瘤内可见肿瘤血管和肿瘤染色。,CT：肿瘤表现三种类型： 胆囊壁增厚型，胆囊壁呈不规则或结节状增厚，占15-22%； 腔内型，胆囊腔单发或多发乳头状肿块，肿块基底部胆囊壁厚，占15-23%； 肿块型，胆囊腔全部被肿瘤所占据，形成软组织肿块，周围肝实质出现低密度带，占41-70%。 对比增强，肿瘤及其局部胆囊壁明显强化。同时可见胆管受压、不规则狭窄和上部扩张。往往伴有胆囊结石。晚期可见肿大淋巴结。MRI：与CT表现相似，表现胆囊壁增厚，胆囊内实质性肿块。T1WI肿块周围的肝实质可形成不规则高信号带，提示肿瘤侵犯肝脏。同时显示淋巴结转移和胆道扩张。诊断和鉴别诊断：诊断：超声检查和CT是最常用的检查方法，鉴别诊断：与肝癌、胆囊炎鉴别,胆囊癌（胆囊壁增厚型）,胆囊癌（腔内型 ）,胆囊癌（腔内型 ）,胆囊癌（肿块型）并侵犯肝组织,胆管癌,这里介绍的胆管癌为左、右肝管以下的肝外胆管癌，不包括肝内胆管细胞癌。按发生部位分为上段、中段、下段胆管癌，上段胆管癌也称为肝门部癌，肿瘤好发于上段胆管，占50 。临床和病理： 发病年龄多在50-70岁之间，男女比例为2-2.5：1。早期症状为右上腹隐痛或胀痛，继而出现进行性黄疽，晚期出现脂肪泻、陶土样大便等胆道梗阻表现，检查发现上腹部包块，胆囊肿大。 80为腺癌，少数为鳞癌。肿瘤的形态分为结节型、浸润型、乳头型，浸润型最常见。结节型和乳头型肿瘤在胆管内生长，形成肿块。浸润型则引起胆管局限性狭窄。晚期容易发生胆道梗阻。影像学表现:X线：PTC和ERCP均可直接显示胆管癌的部位和范围。浸润型可见胆管狭窄，狭窄范围较短，境界清楚，边缘不规整。如为结节型和乳头,型，则胆管内显示表面不光整的充盈缺损，胆管阻塞以上的肝内外胆管明显扩张，呈“软藤征”。CT：肝内外胆管不同程度扩张，一般扩张都比较明显。上段胆管癌位于肝门，70%可发现肝门部软组织肿块；中、下段胆管癌可见肝内和近段胆管扩张，扩张的胆管于肿瘤部位突然变小或中断，末端可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块，对比增强明显强化。有时可有肝门部等处淋巴结转移。MRI：普通扫描表现与CT相似，胆管扩张表现T1WI低信号；T2WI明显高信号。肿瘤表现为T1WI低信号；T2WI不均匀高信号的软组织肿块。MRCP在显示胆管扩张方面与PTC相同，同时显示胆管内不规则软组织肿块，胆管不规则狭窄或阻塞。,诊断和鉴别诊断：诊断：胆管癌的影像学检查都比较容易显示胆管扩张，在扩张的胆管远端发现胆管突然中断、不规则的胆管狭窄，或发现胆管内软组织肿块、胆管壁增厚等征象，结合临床。但75%远段胆管癌有时CT可能见不到肿块而难以诊断。需采有MR进一步检查。鉴别诊断：排除胆管结石、胆管炎所致的胆道狭窄。,肝门部胆管癌,肝门区胆管癌,胆总管下段占位,胆总管下段占位,急性胰腺炎,急性胰腺炎为最常见的胰腺疾病，病因主要由胆系疾病(胆石症、胆道感染、胆道寄生虫）或饮酒、外伤、手术等所引发。多见于成年人，女性多于男性，发病比例为1：1.7。临床和病理： 急性胰腺炎临床上表现为突发上腹部剧痛并可出现休克，疼痛向腰背部放射，伴有恶心、呕吐、发热等。发病前多有酗酒、暴饮暴食或胆道疾病史，另外生化、血液学方面也有一定的改变。 病理分类：急性间质性胰腺炎，也称水肿性胰腺炎， 坏死性胰腺炎， 常见病理改变：积液，假性囊肿，脓肿，感染性胰腺坏死， 出血性胰腺炎，假性动脉瘤，,影像学表现：X线：平片见肠管积气，无特异性。CT：急性水肿性胰腺炎：胰腺弥漫性增大，密度正常或稍减低，密度均匀或不均匀，胰腺轮廓清楚或模糊，有炎性渗出的，导致胰腺边缘不清，可有胰周积液。增强扫描示均匀增强，无坏死区。肾前筋膜增厚是胰腺炎的重要标志，尤其是在胰腺本身改变不明显时。 急性坏死性胰腺炎： 胰腺体积弥漫性增大，胰腺密度改变与病理变化密切相关，坏死低密度，出血高密度，胰腺周围脂肪间隙消失，边界模糊不清，胰周往往出现明显脂肪坏死和胰周或胰腺外积液，严重急性坏死性胰腺炎和胰腺脓肿，蜂窝织炎和假性囊肿：两者病理相同，组织成分有炎性浸润，胰分泌液，坏死组织和陈旧性出血等。当病变周围的组织反应形成假包膜时形成假性囊肿。胰腺炎常侵入小网膜囊，沿着组织间隙蔓延。CT表现为密度低而不均匀的软组织影，蜂窝织炎边界多模糊。,MRI检查：胰腺增大、于T1WI上表现为胰腺信号减低，T2WI上则增高，T2WI脂肪抑制像上信号不均匀增强扫描为不均匀强化。由于胰腺周围脂肪组织水肿，胰腺边缘多模糊不清。胰周积液时在T1WI上呈低信号，在T2WI呈高信号。出血使T2延长而T1缩短，在T1WI和T2WI上都表现为高信号，并随着血红蛋白演变而变化。假性囊肿呈长T1、长T2的圆形、边界清楚、壁厚的囊性病变，囊内信号可不均匀。脓肿表现与假囊肿类似，不易区分。,急性胰腺炎,急性胰腺炎,肾前筋膜增厚,蜂窝织炎,胰腺假性囊肿,胰腺假性囊肿,假性囊肿,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎是指由各种因素造成胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺实质和胰管组织的不可逆性损害。病因在国外与长期酗酒有关，国内半数左右由急性炎症反复发作而引起，与胆石症及胆管炎有关。临床和病理： 临床表现： 上中腹部疼痛，体重减轻，胰腺功能不全， 病理分为：酒精性和梗阻性慢性胰腺炎影像学表现：X线：平片可于胰腺走行区发现致密的多发性小结石及钙化。ERCP对慢性胰腺炎诊断较敏感，表现为胰管及其分支的扭曲、变形、狭窄、扩张，胰管内结石等。,CT：主要阳性表现： 胰腺体积变化：胰腺萎缩变小，胰管扩张：呈不规则串珠状扩张，胰管结石和胰腺实质钙化:需与脾血管钙化区别，假性囊肿，MRI：胰腺弥漫性或局限性增大，也可萎缩，T1WI表现为混杂的低信号，T2WI表现为混杂的高信号。钙化灶在MRI上表现为低信号或无信号。诊断和鉴别诊断：诊断：鉴别诊断：主要与胰腺癌相鉴别：慢性胰腺炎合并胰腺癌诊断十分困难。,胰腺钙化,慢性胰腺炎,胰管结石,胰腺癌,胰腺导管细胞癌，简称胰腺癌，是胰腺最常见的恶性肿瘤，约占全部胰腺恶性肿瘤的95。多见于40岁以上中老年，发病率随年龄增长而增高。 临床和病理： 临床主要表现为腹部胀痛不适、胃纳减退、体重减轻、黄疸和腰背痛。发生于胰头部最多，占60-70%，胰头癌常直接侵犯或压迫胆总管胰内段，出现进行性阻塞性黄疸，临床就诊相对早。胰体尾部癌多在出现持续性腹痛、腰背痛或发现上腹深部肿块时就诊。 胰腺癌大多数起源于胰管上皮细胞，少部分起源腺泡上皮。胰腺癌为少血供肿瘤，可局部直接侵犯或通过血行、淋巴转移。,影像学表现：X线：低张十二指肠造影可见十二指肠曲扩大，其内侧缘出现压迹、双边征或反“3”字征。十二指肠内侧壁粘膜皱壁平坦、消失、肠壁僵硬，甚至破坏。ERCP可显示胰管狭窄和阻塞。如已有阻塞性黄疸，PTC可显示胆总管在胰腺段的梗阻。CT：是首选的检查方法，主要表现为： 胰腺局部增大，肿块形成，胰管扩张，胆总管扩张，肿瘤侵犯胰腺周围血管， 肿瘤侵犯周围脏器，胰周脂肪间隙消失，肿瘤转移：淋巴结转移常发生于腹腔动脉和肠系膜上动脉周围。MRI：可见胰腺形态、轮廓发生改变，局部肿大，轮廓不规则。T1WI上肿瘤信号一般稍低或等于正常胰腺和肝，坏死区信号更低，T2WI上信号则稍高且不均匀，坏死区显示为更高信号。MRCP可以直观的显示梗阻扩张的胰管胆管的部位、形态、程度。 诊断和鉴别诊断：诊断：鉴别诊断：主要与慢性胰腺炎、腹腔淋巴节结核鉴别。,胰头癌,胰体癌,胰头钩突癌,胰尾癌并肝内转移,脾脏肿瘤,原发于脾的肿瘤极为少见，有良、恶性之分，前者常见的有血管瘤、错构瘤以及淋巴管瘤，后者又分为原发恶性肿瘤、转移性肿瘤和淋巴瘤。,1. 脾恶性淋巴瘤 分为脾本身的原发恶性淋巴瘤和全身恶性淋巴瘤脾浸润两种，恶性淋巴瘤脾浸润的发生率达40-70%之多。临床和病理：病理分型： 弥漫脾肿大型， 粟粒型， 多发结节型肿块， 孤立大肿块型，,影像学表现：CT：脾脏增大； 平扫可见脾内单发或多发稍低密度灶，边界不清或清楚; 增强扫描病灶轻度不规则强化，与正常脾实质分界清楚； 同时可伴有腹膜后淋巴结肿大。,脾脏淋巴瘤,2.脾转移瘤脾转移瘤可为其他脏器恶性肿瘤血行转移而来，也可为邻近脏器恶性肿瘤直接侵犯,一般多发,少数单发。影像学表现：CT：表现为低密度肿块，增强扫描肿块强化程度取决于原发肿瘤是否富血管。,结肠癌术后脾脏转移,脾脏良性肿瘤,2.1、脾囊肿临床和病理：1. 脾囊肿分寄生虫性和非寄生虫性两大类，后者又分真性和假性。假性囊肿大多与外伤、感染、栓塞有关，外伤占首位，其次为胰腺炎并发症。2. 囊肿多无症状，巨大囊肿可产生压迫症状或在左上腹触及包块。,影像学表现：CT及MRI：往往为单发，圆形或卵圆形，边界清楚，CT上密度低而均匀，CT值OHU10HU，外伤性囊肿内由于出血和机化，囊内密度高于水，寄生虫性囊肿常可见囊肿壁弧形钙化。MRI上囊内容物为均匀水样信号，GdDTPA增强后囊液及囊壁无强化表现，MRI不能显示囊壁的钙化。,脾囊肿合并囊壁钙化,脾内多发囊肿,2. 脾血管瘤临床和病理： 通常无症状，较大的血管瘤可以伴有脾增大而压迫周围脏器产生相应的症状。25%的病人可由于脾血管瘤破裂出现急腹症，也有病人表现为脾亢而产生贫血、乏力、心悸等表现。 病灶常为海绵状血管瘤，大小不一，圆形或椭圆形，偶尔可见钙化，中央可有纤维疤痕形成。影像学表现：CT：平扫为边界清楚的低密度或等密度肿块，可能有少许钙化存在，增强扫描时与肝血管瘤可相似，也可呈不均匀轻度强化