呕血黑便

消化道出血Upper Gastrointestinal Hemorrhage,南京医科大学第一附属医院消化内科,1,定义,2,消化道出血,3,消化道出血,上消化道出血,下消化道出血,4,消化道出血,上消化道出血,下消化道出血,定义,屈氏韧带以上的消化器官（食管、胃十二指肠、肝、胆胰、胃吻合术后的空肠）,屈氏韧带以上的消化器官（空肠、回肠、盲肠、结肠、直肠、肛管等部位）,5,消化道出血,上消化道出血,下消化道出血,定义,屈氏韧带以上的消化器官（食管、胃十二指肠、肝、胆胰、胃吻合术后的空肠）,屈氏韧带以上的消化器官（空肠、回肠、盲肠、结肠、直肠、肛管等部位）,主要表现,呕血及黑便,便 血,6,概念,7,大出血：短期内的失血量超过1000ml 或循环血量的20,8,上消化道出血病因 食管疾病：炎症、癌、溃疡、损伤、Mallory-Weiss 综合征 胃及十二指肠疾病：溃疡、癌、急性胃粘膜损伤、 血管异常（Dieulafoy病）、糜 烂性胃炎 门脉高压：食管胃底静脉曲张破裂出血 肝、胆道疾病：肝癌、肝动脉瘤、胆囊或胆管结石 胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎 血液疾病：血友病、白血病、ITP、DIC 急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病 其他：动脉瘤、纵隔肿瘤破入食管,9,下消化道出血病因 上消化道疾病 小肠疾病：结核、伤寒、出血坏死性肠炎、钩虫病、 Crohn病、肿瘤、血管瘤等 结肠疾病：溃疡性结肠炎、急性菌痢、阿米巴痢疾、 息肉、肿瘤、缺血性结肠炎等 直肠肛管疾病：损伤、息肉、肿瘤、痔疮、肛裂、 非特异性直肠炎、肛瘘等 全身疾病：血友病、白血病、ITP、流行性出血热、 DIC、钩端螺旋体病、败血症等,10,临床表现,11,呕血：出血部位在幽门以上，出血量 较大，出血速度较快 形容：咖啡渣样、棕褐色 机理：血液胃酸 正铁血红蛋白,12,呕血：出血部位在幽门以上，出血量 较大，出血速度较快 形容：咖啡渣样、棕褐色 机理：血液胃酸 正铁血红蛋白 黑便：大出血后均有黑便 形容：柏油样 机理：血红蛋白硫化物 硫化铁,13,周围循环衰竭 一般表现：头昏、心悸、晕厥、体位 性低血压。,14,周围循环衰竭 一般表现：头昏、心悸、晕厥、体位 性低血压。 休克表现：神志不清、面色苍白、四 肢湿冷、血压下降。,15,周围循环衰竭 一般表现：头昏、心悸、晕厥、体位 性低血压。 休克表现：神志不清、面色苍白、四 肢湿冷、血压下降。 休克指标：收缩压80mmHg 脉压差2530mmHg 心率120次/分 少尿或无尿,16,周围血象 贫血：正细胞正色素性贫血，34小 时后出现,17,周围血象 贫血：正细胞正色素性贫血，34小 时后出现 白细胞：25小时升高，23天恢复,18,周围血象 贫血：正细胞正色素性贫血，34小 时后出现 白细胞：25小时升高，23天恢复 网织红细胞：24小时升高（515） 47天达高峰,19,发热 表现： 多于24小时出现，一般不超过 38.5，持续35天,20,发热 表现： 多于24小时出现，一般不超过 38.5，持续35天 机理：周围循环衰竭导致体温调节中 枢功能障碍，贫血,21,氮质血症 表现：数小时内开始尿素氮浓度升高， 1 2天达高峰，34天恢复,22,氮质血症 表现：数小时内开始尿素氮浓度升高， 1 2天达高峰，34天恢复 机理：血液进入肠道，短期内大量蛋 白质消化分解代谢,23,上、下消化道出血的伴随症状 上消化道出血 下消化道出血腹痛 上腹部，溃疡（周 脐周或下腹部，有 期性和节律性）、 腹痛排便缓解 胃癌（无规律） 的规律 其他 肝脾肿大、黄疸、 里急后重、下腹部 上腹部肿块 肿块,24,临床表现 上消化道出血 下消化道出血 呕鲜红、暗红、咖啡 解鲜红、暗红、黑色 渣样物伴胃内容物， (柏油样)大便或大便 解暗红、黑色 (柏油 隐血阳性，大便可呈 样) 大便或大便隐血 肉水样、粘液脓血样 阳性 或果酱样 上腹痛 腹痛、里急后重 肝脾肿大 发热 黄疸、发热 皮肤改变 皮肤粘膜出血 全身出血倾向 氮质血症 腹部肿块,25,诊断,26,早期识别 原因不明的周围循环衰竭 明显腹胀、肠鸣、便意,27,早期识别 原因不明的周围循环衰竭 明显腹胀、肠鸣、便意 识别方法 直肠指检 急诊内镜,28,出血量的估计 潜血试验阳性：出血量510ml,29,出血量的估计 潜血试验阳性：出血量510ml 黑便：出血量50100ml,30,出血量的估计 潜血试验阳性：出血量510ml 黑便：出血量50100ml 呕血：出血量250300ml,31,出血量的估计 急性失血达15 可产生晕劂和体位性低血压,32,出血量的估计 急性失血达15 可产生晕劂和体位性低血压 失血量达20 收缩压降到90100mmHg,33,出血量的估计 急性失血达15 可产生晕劂和体位性低血压 失血量达20 收缩压降到90100mmHg 失血量约为1/3 收缩压降到6080mmHg,34,出血量的估计 急性失血达15 可产生晕劂和体位性低血压 失血量达20 收缩压降到90100mmHg 失血量约为1/3 收缩压降到6080mmHg 失血量达50 收缩压降到4050mmHg,35,继续出血或再出血判断 反复呕鲜血，黑便增多,36,继续出血或再出血判断 反复呕鲜血，黑便增多 呕鲜血或解暗红色大便,37,继续出血或再出血判断 反复呕鲜血，黑便增多 呕鲜血或解暗红色大便 肠鸣音亢进,38,继续出血或再出血判断 反复呕鲜血，黑便增多 呕鲜血或解暗红色大便 肠鸣音亢进 循环衰竭经补液输血后无改善,39,继续出血或再出血判断 反复呕鲜血，黑便增多 呕鲜血或解暗红色大便 肠鸣音亢进 循环衰竭经补液输血后无改善 血红蛋白、红细胞持续下降,40,继续出血或再出血判断 反复呕鲜血，黑便增多 呕鲜血或解暗红色大便 肠鸣音亢进 循环衰竭经补液输血后无改善 血红蛋白、红细胞持续下降 红细胞压积持续下降,41,继续出血或再出血判断 反复呕鲜血，黑便增多 呕鲜血或解暗红色大便 肠鸣音亢进 循环衰竭经补液输血后无改善 血红蛋白、红细胞持续下降 红细胞压积持续下降 网织红细胞持续上升,42,继续出血或再出血判断 反复呕鲜血，黑便增多 呕鲜血或解暗红色大便 肠鸣音亢进 循环衰竭经补液输血后无改善 血红蛋白、红细胞持续下降 红细胞压积持续下降 网织红细胞持续上升 尿素氮持续增高,43,鉴别诊断,44,上、下消化道出血的鉴别 上消化道出血 下消化道出血 病因 消化性溃疡、肝硬 结肠肿瘤、息肉、 化并食管静脉曲张 炎症、血管畸形、 、急性胃粘膜病变 憩室 出血部位 上消化道 (胃、十 下消化道 (空肠、 二指肠、胆道、胰 回肠、盲肠、结肠 腺、胃空肠吻合术 、直肠、肛管) 后的空肠) 便血性质 柏油样大便或黑便 鲜血便或暗红色便 出血量 大量出血多见 中等量出血多见 血尿素氮 10.71mmol/L 正常 吸收热 有 无 大便红细胞 无 有,45,呕血与咯血的鉴别要点 呕血 咯血 基本病因 消化性溃疡、肝硬 肺结核、支气管扩 化并食管静脉曲张 张、支气管肺癌、 、急性胃粘膜病变 二尖瓣狭窄等 失血方式 呕出 咯出 失血先兆 恶心、上腹部不适 咳嗽、咽痒、胸闷 或疼痛、头昏、心 、气急等 悸、晕厥 出血物性状 暗红色、棕褐色和 鲜红色，有气泡及 咖啡渣样，有时鲜 痰液，常呈减性， 红色混杂食物残渣 无食物 ，常呈酸性无气泡 出血后情况 伴黑便 有血丝痰，无黑便 (除非咯血被吞下),46,诊断程序,47,病史询问,48,病史询问,体格检查,49,病史询问,体格检查,实验检查,50,病史询问,体格检查,实验检查,内镜检查,51,病史询问,体格检查,实验检查,内镜检查,血管造影,52,上、下消化道出血问诊要点 上消化道出血 下消化道出血 病因问诊 消化性溃疡、肝硬 结肠肿瘤、息肉、 化并食管静脉曲张 炎症、血管畸形、 、急性胃粘膜病变 憩室 出血方式 呕血，应排除鼻烟 便血，应排除饮食 部出血并与呼吸道 和药物引起的大便 引起的咯血鉴别 颜色改变 出血诱因 饮酒、饮食不节、 生冷刺激性饮食、 服用NSAIDs药物 腹泻、腹痛,53,内镜诊断,54,喷血,55,渗血,喷血,56,血凝块,57,血凝块,裸露血管,58,监护指标临床指标：神志、心率、血压、呼吸、 尿量、中心静脉压、呕血黑 便量和次数,59,监护指标临床指标：神志、心率、血压、呼吸、 尿量、中心静脉压、呕血黑 便量和次数生化指标：血红蛋白、红细胞、红细胞 压积、尿素氮、血氧分压、 氧饱和度,60,临床监护出血情况 观察是否仍有继续出血，包括记录呕血和便血的量，颜色和次数，如保留有胃管或三腔二囊管者定时抽吸观察活动性出血情况,61,临床监护出血情况 观察是否仍有继续出血，包括记录呕血和便血的量，颜色和次数，如保留有胃管或三腔二囊管者定时抽吸观察活动性出血情况。生命征 监测血压、脉搏和心率,62,临床监护出血情况 观察是否仍有继续出血，包括记录呕血和便血的量，颜色和次数，如保