巨幼细胞贫血

,内 科 学,1,巨幼细胞贫血,邵宗鸿,2,讲授目的和要求,1.掌握本病的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法。2.熟悉叶酸、维生素B12的代谢。3.了解巨幼细胞贫血的发病机制。,3,讲授主要内容,概述病因发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗,4,概 述,叶酸或维生素B12（Vit B12）缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia，MA）,5,病 因, 食物营养不够：叶酸或维生素B12摄入不足； 吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰和内因子抗体形成（恶性贫血）； 代谢异常：肝病、某些抗肿瘤药物的影响； 需要增加：哺乳期、孕妇； 利用障碍：嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗药物影响等。,6,叶酸和维生素B12代谢关系,N5-MeTHFN5-MeTHF THF 结合的叶酸高半胱氨酸 半胱氨酸,细 胞 膜,7,发病机制,叶酸的各种活性形式，包括N5-甲基FH4和N5，N10-甲烯基FH4作为辅酶为DNA合成提供一碳基团。其中胸苷酸合成酶催化dUMP甲基化形成dTMP，继而形成dTTP。叶酸缺乏，dTTP形成减少，DNA合成障碍，而RNA合成不受影响，细胞内RNA/DNA比值增大，细胞体积增大，胞核发育滞后于胞浆，形成巨幼变。,8,发病机制,VitB12缺乏导致甲硫氨酸合成酶催化高半胱氨酸转变为甲硫氨酸障碍，该反应由N5FH4提供甲基，可引起N5，N10-甲烯基FH4减少。后者是dUMP形成dTTP的甲基供体，故dTTP合成和DNA合成障碍。 VitB12缺乏可引起神经精神异常。机制与两个VitB12依赖性酶（L-甲基丙二酰-CoA变位酶和甲硫氨酸合成酶）的功能障碍有关。前者功能障碍致神经髓鞘合成障碍，并有奇数碳链脂肪酸或支链脂肪酸掺入髓鞘中；后者障碍致神经细胞甲基化反应受损。,9,临床表现,血液系统表现 ：主要表现为贫血症状，严重者可以出现全血细胞减少。消化系统表现：口腔粘膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌” 。 神经系统表现和精神症状 ：对称性远端肢体麻木、深感觉障碍；共济失调或步态不稳；味觉、嗅觉降低；锥体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进；视力下降、黑蒙征；重者可有大、小便失禁。叶酸缺乏者有易怒、妄想等精神症状。,10,实验室检查,血常规：大细胞性贫血，MCV、MCH均增高 ；中性粒细胞核分叶过多（5叶核占5%以上或出现6叶以上核），亦可见巨型杆状核粒细胞。,11,血涂片,红细胞大小不等，可见红细胞碎片，泪滴红细胞，可见Howell-Jolly。中性粒细胞的核多分叶现象。血小板计数严重可下降，可见大血小板。,12,骨髓涂片,有核细胞明显增多并有巨幼样变。幼红细胞占优势。巨核细胞数目不少，核可见多分叶，有的细胞核分为不规则的块状。,13,骨髓涂片,14,实验室检查,血清维生素B12、叶酸及红细胞叶酸含量测定 ：血清VitB12低于74pmol/L（100ng/ml）（VitB12缺乏）。血清叶酸低于6.8nmol/L（3ng/ml），红细胞叶酸低于227nmol/L（100ng/ml）（叶酸缺乏）。,15,实验室检查,其他胃酸降低、内因子抗体及Schilling试验（测定放射性核素标记的VitB12吸收情况）阳性（恶性贫血）；尿高半胱氨酸24小时排泄量增加（VitB12缺乏）；血清间接胆红素可稍增高。,16,诊 断,根据营养史或特殊用药史、贫血表现、消化道及神经系统症状、体征，结合特征性血象、骨髓象改变和血清VitB12及叶酸水平等测定可做出诊断。,17,鉴别诊断,造血系统肿瘤性疾病 ：急性非淋巴细胞白血病M6型、红血病、骨髓增生异常综合征，骨髓可见巨幼样改变等病态造血现象，叶酸、VitB12水平不低且补之无效 有红细胞自身抗体的疾病：温抗体型自身免疫性溶血性贫血、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少 ，其鉴别点是此类患者有自身免疫病的特征，用免疫抑制剂方能显著纠正贫血。 合并高粘滞血症的贫血 ：多发性骨髓瘤，因M蛋白成分粘附红细胞而使之呈“缗钱状”，血细胞自动计数仪测出的MCV偏大 。,18,治 疗,原发病的治疗 有原发病应积极治疗原发病；用药后继发的MA，应酌情停药。补充缺乏的营养物质 叶酸缺乏 口服叶酸，用至贫血表现完全消失；如同时有VitB12缺乏，则需同时注射VitB12，否