病历书写规范

病历书写规范,三河市中医医院李学军,1,病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,2,关于印发医疗机构病历管理规定（2013年版）的通知,门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。,3,关于印发医疗机构病历管理规定（2013年版）的通知,医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。,4,病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,5,与其说打官司，不如说打证据与其说打证据，不如说打病历（足见病历的重要性）可以说病历决定医院的后果说的、做的、写的,6,病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。病历记录时限:1、入院记录:入院24小时内完成2、抢救记录在抢救结束6小时内如实记录。抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。抢救人员资质。记录时间清晰与护理记录一致。特殊情况下需注明。3、手术记录：手术结束后24小时内完成 ,一般为术者，特殊情况下由第一助手完成,但需术者审签。4、出院记录：患者出院24小时内完成。死亡记录患者死亡24小时内完成。需有医师及主治医师签名。5、死亡病历讨论在患者死亡7天内。6、首次病程：患者入院8小时内完成。注意：运行病历随时做好封存的准备。及时完善各种签字手续。,7,病历书写中几项记录格式要求。 （一）日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。 （二）时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。 （三）度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。,8,住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。,9,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。（一）书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻修改，举例如下： 患者皮肤轻度（李峰，2012年5月20日10:00）无黄染， （二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。,10,病历应当按照规定的内容书写，并由具有相应资质的医务人员签名，出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。 实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如“病程记录”等，本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。,11,入院记录书写规范及要求。,1、主诉。 主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般以不超过20个字为宜。 主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。 一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如：“食管癌术后2个月，右上腹痛1周”。 主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如： 劳累后心慌气短2年，不能平卧3天。 发热伴尿频、尿急、尿痛2天。腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。注意:主诉能够导出第一诊断,12,2、现病史。 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。主要内容包括： 发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。 主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。 病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。 伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。,13,发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。如果在现病史中已经对发病以来的相关情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处就不再重复记录。 凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。 患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。（车祸外伤、打架、纠纷的、各种保险）,14,3、既往史。既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与鉴别诊断有密切关系的疾病，耍按时间先后书写。其内容主要包括： 既往一般健康状况。 有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，可加引号(“”)以示区别，对诊断不肯定者，简述其症状。 预防接种史。 药物及其他过敏史。 手术、外伤及输血史。 系统回顾有无特殊。,15,（三）电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部“电子病历基本规范（试行）中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。 （四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医生及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。一般在复印件上更改。,16,4、个人史。 出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。 生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。 职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。 儿科患儿应重点记求出生史及围产期情况、喂养史、生长发育史及生活习惯等。,17,5、婚姻史。记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等情况。 6、月经史、生育史。女性患者应记求患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经期天数、间隔天数、末次月经日期、闭经日期或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况，记录格式如下： 初潮年龄（岁） 行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄） 或 初潮年龄末次月经时问（或闭经年龄） 即：15 2007年10月20日并记录月经量、颜色、有无痛经、有无血块、白带情况（多少及性状）等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数早产数流产或人流数存活数。即：1-0-0-1。并记录计划生育措施。注意：孕龄期妇女一定详细记录月经婚育史,18,7、家族史，主要内容包括： 父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。注意：病史签字确认 以上病史属实患者或授权人 8、体格检查。应当按照系统循环进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,19,9、专科情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况一般指外科系统，可按专业特点增加项目，放在生命体征一行中依次书写，如：H、W、KPS、m2等。 10、辅助检查。是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查日期。,20,11、诊断。诊断是临床医生的基本实践活动，通过对调查材料的综合分析、推理判断，得出符合逻辑的结论。 初步诊断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断，其职称为住院医师及以上资质。入院时的诊断一律写“初步诊断”，写在入院记录末页中线右侧。 修正诊断：住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大，经治医师应做出“修正诊断”，写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，修正医师签名，做出修正诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质。,21,补充诊断：患者入院诊断正确无误，但是通过进一步问诊和检查发现有遗漏的疾病和在住院过程中新发生的疾病，经治医师应做出“补充诊断”，补充诊断写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，补充医师签名，做出补充诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质。注意：修正诊断与补充诊断在病程中要有记录，写明诊断依据。 出院诊断：出院诊断由上级医师在患者出院前作出，资质为主治医师及以上资质，写在入院记录末页的左侧（与初步诊断同高处），并注明日期，医师签名。,22,出院诊断填写顺序的基本原则：a主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。b严重的疾病在前，较轻的疾病在后。c本科疾病在前，他科疾病在后。d对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。,23,病程记录书写规范及要求。 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。 入院时、危重患者病情发生变化时、术前、术后及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容。,24,（一）首次病程记录书写格式、内容及要求。首次病程记录是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和进修人员均不能书写。首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。 书写格式：第1行居中写“首次病程记录”；第2行写年月日时分，为书写首次病程记录的时间，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：2012-10-20 20: 30(或2012年l0月20日20:30)。 内容换行书写，整段或分段完成，能客观记录患者入院途径，如门诊、急诊、其它医疗机构转入等，准确记录入院的时间（与体温单记录一致）。记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。,25,注释：1 初步诊断及诊断依据：初步诊断后应有相应的诊断依据，诊断依据应具体，不能书写成“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充足的诊断依据，对于其他诊断，如果诊断依据相同或相似，可以一并写出，后面列出疾病的诊断依据，能够导出诊断即可。避免诊断依据反复记录，格式简明。,26,2 鉴别诊断：卫生部的病历书写规范明确：“对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析”，目前对于诊断明确，有病理等金标准支持此诊断的疾病，如肿瘤患者多次化疗的患者，鉴别诊断可书写为“根据患者既往肿瘤病史、进行治疗，病理诊断为肿瘤，故此诊断明确。”不能仅仅书写“诊断明确，无需鉴别”。对于待查的疾病，应将可能性较大的疾病进行鉴别。对于脑出血的患者，进行了CT等检查，明确了脑出血，但脑出血原因不清时，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等作为鉴别诊断内容。对于次要诊断，本次住院需进一步治疗或与主要诊断密切相关的应进行鉴别。3 首次病程记录书写格式可一段完成，也可分段完成。4 首程应为本院注册的执业医师书写。未硬性规定必须有上级医师审签,27,（二）上级医师查房记录书写格式、内容及要求。上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。手术病人术前要有上级医师的查房意见。（诊断、手术指证、治疗方案、手术方案、术中/术后注意事项等） 1主治医师首次查房记录。应当于患者入院48小时内完成。如果暂时无主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改、病情观察的内容等。 2科主任或副高以上职称医师首次查房记录。应当于患者入院72小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,28,3.上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医师每周不少于2次，主任（副主任）医师每周不少于1次。 4具备相应专业技术职务结构的卫生院，应参照二级医院要求：即住院医师、主治医师、主任（副主任）医师或科主任三级负责。 5不具备相应专业技术职务结构的卫生院，应按照实际情况，实行医士（助理执业医师）、医师、科主任或院长三级负责，按照相应职能落实三级医师负责制。6住院医师、主治医师、主任（副主任）医师查房记录中的查房医师资质以医院聘任岗位为标准。(本院注册)注意：签字为查房人员及时亲自审签避免代签。避免乱签字现象。,29,对病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次病程记录。对普通患者且病情稳定者，一般指三级护理、诊断明确、治疗顺利的住院患者，至少3天记录1次病程记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。新入院患者应有连续3天的病程记录，包含首次病程记录，即在首次病程记录后至少有连续2天的病程记录。对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）；重大手术。手术记录应当在术后24小时内完。术后当日有参加手术医师完成的病程记录。,30,术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，不包括术后首次病程记录，即术后第一、第二和第三天，术后连续3天应有术者或上级医师查房意见的病程记录（每天都有），如为进修生或实习生书写的记录应有查房的手术医师或上级医师签字。记录内容包括患者病情变化情况及手术者术后查看病人情况等记录。注意：病程记录中详细记录：体温 呼吸 脉搏 血压，不能直接生命体征平稳、遵医嘱、治疗同前。病程中详细记录医嘱内容。,31,遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容应包括： (1)下达出院医嘱人员姓名、职称。 (2)患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。 (3)对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。 (4)对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或各类管路的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。要求出院患者要有告知事宜，同时要求患者签字。,32,出院当日记录,2011年4月25日 8：30 今日主治医师查房，患者仍有咳嗽、咳痰，伴活动后喘憋症状，夜间平卧后症状加重，入睡困难，查体：体温38.1，心率87次/分，呼吸25次/分，血压135/80mmHg，神智清楚，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张，咽部充血，扁桃体度肿大，双肺呼吸粗，双肺可闻及哮鸣音，双肺底可闻及少量湿罗音，双下肢轻度指凹性水肿。患者目前肺部感染仍存在，伴有心衰症状。今日患者要求出院，主治医师查房后认为患者目前病情不符合出院标准，但患者强烈要求出院，已经向患者及家属交代自动出院的后果及应注意事项，继续药物抗感染、药物平喘治疗，注意心脏功能，病情变化随时复诊等，患者及家属表示理解并签字，表示后果自负，内容详见关于自动出院的谈话记录。主治医师指示，患者今日办理出院手续。,33,注意：1、会诊病程：记录请会诊原因、被邀科室、会诊意见执行情况。2、输血病程：记录输血适应症(60g/L)、开始输注时间、输注品种、有无不良反应、输血结束时间等。3、危急值病程：危急值内容、具体接到报告时间、处理时间。具体到分钟。（30分钟及时处理）4、特殊病情不宜向患者本人告知的：告知家属或授权人病程中一定记录清楚告知内容、告知人员、与患者关系同时签字。,34,阶段小结： 1、连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 2、一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。 3、阶段小结不能代替当天的病程记录。 抢救记求书写格式、内容及要求。抢救记录，是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，抢救记录使用统一格式抢救记录专页书写。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。同时病程记录中应对抢救过程、病情变化等内容有记录。注意：抢救记录的逻辑关系，时间。,35,会诊记录： 会诊形式包括科间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内会诊、院外会诊、多科室集体会诊等。 (1)科间会诊。应邀医师一般要在24小时内完成，并书写会诊记录。 (2)急诊会诊。应邀会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，会诊医师资质为在本院注册的有独立执业资格的医师。 术前小结书写格式、内容及要求。术前小结，是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结，包括急诊手术、介入诊疗技术。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项及记录手术者术前查看患者相关情况等。由经治医师填写“术前小结”专页，本院上级医师必须审签。,36,术前讨论记录书写格式、内容及要求。术前讨论记录，是指因患者病情较重、手术难度较大及新开展的手术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。填写“术前讨论”专页存入病历，讨论内容包括患者术前评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、手术指征、临床诊断、拟实施的手术方式及手术方案、手术风险与利弊、可能出现的意外及防范措施以及术后处理、护理具体要求等，参加讨论者的姓名及专业技术职务（必要时应包括麻醉医师、护理人员等）、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前讨论记录格式与”疑难病例讨论”相同，完整记录每位参加讨论人员的发言，最后由主持人作综合意见。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。术前讨论记录由经治医师填写“术前讨论”专页，主持人必须审签。注意：术前讨论术前小结的时间,37,手术记录书写格式、内容及要求。手术记录，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。 1完成时限。一般在术后24小时内完成。危重患者即刻完成。 2完成人员。一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者审查签名。手术记录必须由在本院注册的执业医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审核签字。,38,3记录内容。按照“手术记录”专页完整填写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、病案号）、手术日朝、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术或更改手术方式的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果，出血量及输血指征、种类、数量、有无输血反应，输液内容及数量，术后需要观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）等，记录应及时、准确、真实、全面。,39,注意事项： (1)如变更或修改术前手术方案，除在手术记录中阐明理由，还应征得家属签字同意后方可实施，并注明签字的时间。 (2)术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。术中放疗的部位、剂量、持续时间等。 (3)术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得家属签字同意后方可处理并记录。 (4)术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。 (5)手术记录的术者应为1人，在特殊情况下，如多科室协作完成的手术中，术者可为2人,40,1实施手术安全核对制度与手术风险评估制度，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 2每一例手术均需执行手术安全核对与手术风险评估工作。3通过采用国际上通用的”手术风险分级”方法，了解手术风险程度。,41,手术安全核查记录。手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份（姓名、性别、年龄）、手术部位、手术方式、术中用药、输血的核查、麻醉及手术风险、手术使用物品清点、确认手术标本、皮肤完整性、动静脉通路、引流管及患者的去向等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。由麻醉医师主持，应当由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对、确认并签字，逐项填写手术安全核查表，归入病历保存。,42,(1)手术风险标准依据，是根据手术切口清洁程度，麻醉分级，手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：,43,手术切口清洁程度。手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和或尿道插管；患者没有意识障碍。 II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。类手术切口（清洁污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口 IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。,44,术后首次病程记录书写格式、内容及要求。术后首次病程记录，是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中输血、输液及用药名称及剂量，术后患者的全身和局部情况，应用引流类型，引流管处理注意事项，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等、术后应当特别注意观察的事项等。,45,麻醉分级(ASA分级)，见第三十条、十四条款麻醉记录中ASA分级标准。 手术持续时间。手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。 (2)手术风险分级的计算。手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分o分为NNIS-O级，1分为NNIS-1级，2分为NNIS-2级，3分为NNJS-3级。,46,出院记录书写格式、内容及要求。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。 1.出院记录的书写要求。出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签名。,47,(1)入院情况。应包括主诉、体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。 (2)入院诊断。指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。 (3)诊疗经过，包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作内容如：手术名称、手术方式、病理诊断；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能明确诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。,48,(4)出院诊断。出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出后打“？”号。 (5)出院情况。包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。 (6)出院医嘱。包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随访时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。,49,医嘱书写要求及内容。医嘱，是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。医嘱内容及起始、停止时间应当由具有执业医师资格的医师或经接受进修的医院认定的进修医师书写。实习医师、研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师资格的本院具备资质的医师审核签名。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。格式为：取消签名。医嘱的执行与停止均须有手签全名及时间，时间应具体到分钟。,50,对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报时，应在患者出院前履行知情告知程序，在病程中记录录相关内容及随访要求，同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。检验检查结果回归后应及时入病历。 注意：出院记录有专页，按要求书写，如果出院记录内容较多，可用病历纸书写并按出院记录的格式及顺序书写。,51,（一）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （二）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容要在病程记录和护理记录中体现并保持时间、内容相一致。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。注意：医师下达抗菌药物医嘱时应遵循抗菌药物分级管理制度的要求。,52,（三）电子医嘱中，每组医嘱（按时段）后应有下达医嘱的医师手工签名、执行护士签名。实施电子病历管理的医院，可在每页医嘱单最后一行设立主管医师签字及责任护士签字栏，由主管医师和责任护士手工签名，电子医嘱中每组医嘱下达医嘱的医师签名、执行护士签名可不必手工签名。,53,（四）医嘱书写原则。 1各科根据患者的具体情况安排医嘱的前后顺序，下医嘱与患者的病情有直接关系，根据患者当时的情况，急需解决的医嘱内容在前，次要的医嘱内容在后。医嘱内容包括：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法，床位的变更等。 2.药物医嘱顺序：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输注药物。 3.医嘱应顶格正楷书写。一行不够另起一行时，前面应空一格，使用医学术语，符号要正确，药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，要用通用名，不可用化学符号代替。给药浓度、计量单位、型号规格、数量、操作处置途径等必须准确，若同时有多条医嘱，医师只需在最后一行签名。,54,4.医嘱时限：长期医嘱有效时24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试，出院带药等。 5重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下正中用蓝黑或碳素墨水笔标明“重整医嘱”。通常在分娩、手术、或转科后需要重整医嘱。在日期时间栏内写明当天日期时间。重整医嘱应正确抄写有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，由重整医嘱的医师签名。,55,打印病历内容及要求,打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医院医疗表格、文书的设计格式要符合河北省医疗机构病历表格样表要求。包括字体、字号、页眉、页脚、页码位置等。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求并使用A4纸打印。 （一）纸张大小及颜色。医疗用纸使用白色A4 (210297mm)纸，特殊记录单如重症监护记录等使用A3规格纸张；需要颜色区分时用白色A4加色边（右边为加色边，宽5mm）；手写病案首页时色边为红色，计算机打印的病历首页不用留色边。,56,（二）页边距。首页页边距：上：8mm；下：l0mm；左侧：25mm；右侧：5mm。其他医疗用纸页边距：上：8-15mm；下：l0-15mm;左侧：25mm;右侧：l0-15mm，同一所医院页边距设定应统一。页脚：页脚内容为“第 页”，宋体5号字，居中。 （三）字体及颜色。计算机打印病历中使用宋体，黑色，字号各医疗机构内应统一。 （四）表格行间距。表格行间距为l0mm-12mm。 （五）辅助检查报告单要求。除检验科报告单外，影像、超声、病理、内镜检查等检查报等单使用A4纸张。,57,打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改。上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工签名或印章。,58,病历内容及排列顺序,出院病案参考排列顺序（按“资料来源定向病案”方法排列）。 1病案首页。 2出院记录。包括死亡记采或24小时内入院死亡记录（死亡病例讨论记录附后）、24小时内入出院记录。 3住院通知单或住院证。 4入院记录（再次或多次入院记录）。 5连续病程记录（按时间顺序排）。 (1)首次病程记录。 (2)日常病程记录、上级医师查房记录。 (3)术前小结、术前讨论记录等。 (4)麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术安全核查及手术风险评估表、手术清点记录、手术科室交接单等）。,59,(5)手术记录。 (6)术后首次病程记录及术后病程记录。 (7)抢救记录、疑难病例讨论记录。 (8)交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录按日期顺序排列。 (9)交接记录、病情评估记录按日期顺序排列。 6特殊病程记录，包括不按日