慢性肾衰竭

慢性肾衰竭,一 概念及分期二 病因三 发病机制四 临床表现五 诊断六 预防与治疗,1,一 概念及分期,1.慢性肾脏病（CKD） 各种原因引起的肾脏结构和功能障碍3个月 包括1.肾小球滤过率（GFR）正常和不正常的病理损伤 2.血液或尿液成分异常及影像学检查异常 3.不明原因的GFR60ml/min超过3个月 慢性肾脏病包括CKD1-5期,2,2.慢性肾衰竭（CRF） 慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢产物潴 留、水电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状组成 的综合征。 慢性肾衰竭主要为CKD4-5期,3,美国肾脏病基金会分期,4,我国慢性肾衰竭分期（1992）,5,二 病因,1.糖尿病肾病 2.高血压肾小动脉硬化 3.原发性肾小球肾炎 包括中国在内的发展中国家 继发性肾小球肾炎4.肾小管间质性疾病（慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗 阻性肾病）5.肾血管疾病6.遗传性疾病（多囊肾）,发达国家,6,三 发病机制,1.肾单位高滤过：残余肾单位肾小球高灌注和高滤过状态 导致肾小球硬化和残余肾单位进一步丧失 2.肾单位高代谢：残余肾单位肾小管高代谢引起肾小管萎 缩、间质纤维化和肾单位进行性损害 3.肾组织上皮细胞表型转化 4.细胞因子和生长因子作用：参与肾小球、小管间质损伤 5.总结：主要是肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化进 行性进展,慢性肾衰竭进展的机制,7,尿毒症症状的发生机制,1.肾脏排泄和代谢功能下降：导致水、电解质和酸碱平衡失调， 如水钠潴留、高血压，代谢性酸中毒等2.尿毒症毒素的毒性作用 小分子：尿素氮最多，其他如胍类、胺类、酚类 中分子： 1.与CRF远期并发症相关 ，如尿毒症脑病、内分泌紊 乱、细胞免疫功能低下。 2.PTH最常见，可引起肾性骨营养不良、软组织钙化 大分子：如核糖核酸酶、2微球蛋白、维生素A 其 他：糖基化终产物、氨甲酰化蛋白质等,尿毒症毒素,8,3.肾脏的内分泌功能障碍 促红细胞生成素（EPO）：肾性贫血 骨化三醇 1,25-（OH）2D3 ：肾性骨病注意：血清尿素氮和肌酐这两种分子本身与尿毒症症状和体征 无关,9,四 临床表现,1.水、电解质代谢紊乱代谢性酸中毒 ：1.高氯血症性酸中毒； 2.当动脉血HCO315mmol/L时症状（呕吐、纳差、虚弱 无力、呼吸深长）明显水、钠代谢紊乱：水钠潴留皮下水肿或（和）体腔积液血压升高、 左心衰、脑水肿钾代谢紊乱 高钾 1.GFR20-25ml/min，肾脏排钾能力降低 2.摄K过多、酸中毒、感染、创伤、出血、输血 3.药物：如ACEI/ARB 低钾： 摄入少、丢失多、排钾利尿剂,10,钙磷代谢紊乱（GFR20ml/min） 低钙 1.摄入少 2.活性维生素D缺乏 3.高磷血症 4.代谢性酸中毒 1.与钙结合沉积软组织钙化 高磷 GFR尿磷排出高磷 2.抑制近曲小管产生骨化三醇 3.刺激甲状旁腺分泌PTH镁代谢紊乱：轻度高镁血症,11,2.蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱,蛋白质：1.蛋白质代谢产物蓄积氮质血症 2.可有白蛋白、必需氨基酸下降糖代谢：1.糖耐量减低：胰高血糖素水平升高/胰岛素受体障 碍空腹/餐后血糖 2.低糖血症脂代谢：1.高甘油三酯血症（轻-中度） 2.高胆固醇血症（轻度） 3.VLDL；脂蛋白a；HDL维生素:维生素A；维生素B6；叶酸,12,3.心血管系统（占尿毒症死因45%-60%）,高血压和左心室肥厚：主因水钠潴留心力衰竭：1.尿毒症患者最常见死因 2.急性左心衰（呼吸困难、肺水肿、不能平卧）尿毒症性心肌病：1.与代谢废物潴留和贫血有关 2.可有各种心律失常心包病变：心包积液血管钙化和动脉粥样硬化：高磷、钙分布异常,13,4.呼吸系统 尿毒症性肺水肿：肺部X线检查出现“蝴蝶翼征”5.消化系统 食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味 消化道出血（胃粘膜糜烂或PU）,14,6.血液系统,肾性贫血 1.主要是EPO减少所致 2.多数为轻、中度贫血 3.加重因素：伴有缺铁、出血、营养不良的出血 ：1.多与血小板功能降低有关 2.表现 轻度：皮下或粘膜出血点、瘀斑 严重：脑出血、胃肠道出血,15,7.神经肌肉系统,中枢系统 早期：失眠、注意力下降性格改变、抑郁、记忆 力下降 尿毒症期：淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等周围神经 1.感觉神经障碍：肢端袜套样分布的感觉丧失、麻 木、烧灼感等 2.神经肌肉兴奋性：肌肉震颤、痉挛、不宁腿综 合征,16,8.内分泌系统,肾脏本身：1. 1,25-（OH）2D3 2.EPO 3.肾素-血管紧张素II过多糖耐量异常和胰岛素抵抗下丘脑-垂体：泌乳素PRL、黄体生成素HL、卵泡刺 激素FSH、促肾上腺皮质激素ACTH外周内分泌腺： 1.继发性甲旁亢（1/4） 2.甲状腺素水平下降（轻度） 3.性腺功能减退,17,9.骨骼病变,肾性骨营养不良高转化性骨病 1.PTH过高骨盐溶解、胶原破坏纤维增生 纤维囊性骨病 2.X线：骨骼囊样缺损及骨质疏松低转化性骨病 1.骨软化症：骨化三醇不足/铅中毒 2.骨再生不良：过量使用活性维生素D、钙剂 PTH过低混合性骨病,18,五 诊断,1.病史2.肾功能检查3.临床表现4.与急性肾衰竭鉴别,19,六 治疗,1.早