腺样体肥大

儿童腺样体肥大的影像表现及诊断标准,1,临床,1、腺样体又名增殖体（腺）、咽扁桃体、L u schka 扁桃体等。2、位于鼻咽腔顶部、蝶骨体底和枕骨斜坡颅外面的一团淋巴组织, 表面有45条呈前后方向的纵行深沟, 表面覆以假复层纤毛柱状上皮。3、它与腭扁桃体、舌根淋巴组织和咽后壁淋巴组织组成咽淋巴环(W aldeyer 环)。此环特殊的位置成为吸入性或摄入性抗原最早接触部位, 是呼吸道第一道防御门户。4、儿童腺样体生理性肥大和病理性肥大的好发年龄在38 岁,且以男童较多.,2,组织成分及发育特点,正常情况下,咽部有丰富的淋巴组织,鼻咽腔顶壁有腺样体(咽扁桃体) ;咽峡两侧有腭扁桃体;舌根处有舌扁桃体;在咽后壁、咽鼓管口和咽隐窝处有明显分散的淋巴滤泡,构成咽淋巴环。咽淋巴组织在小儿时显著,10 岁以后逐渐萎缩,多在青春期后退化消失。,3,近代免疫研究表明,这些淋巴器官在婴幼儿早期具有如胸腺可产生淋巴细胞的功能。电镜也证实人体正常扁桃体内有各种不同发育时期的淋巴细胞(80% 90% ) , 浆细胞(5% 20% ) 和少数单核或多核白细胞。扁桃体内约30% 40% 淋巴细胞为T 细胞, 增殖腺内约25% 30% 淋巴细胞是T 细胞, 故它们对特异抗原具有细胞调节免疫反应。因而, 不主张在儿童生长期内轻易摘除扁桃体和增殖腺, 这样会减弱鼻咽部和咽部的局部免疫反应。,4,病理,儿童腺样体肥大是鼻咽部腺样体因慢性炎症刺激发生病理性肥大,导致鼻咽腔及气道狭窄,当腺样体肥大堵塞鼻咽通气道的70 %时,则影响邻近器官功能或全身健康,称为腺样体肥大,多与慢性扁桃体炎、扁桃体肥大同时存在。伴发OSAHS（阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征），甚至危及生命。,5,是否采取手术治疗,儿童腺样体是呼吸道第一道防御门户, 在儿童生长发育期内轻易摘除,会削弱鼻咽部的局部免疫功能。 而病理性肥大的腺样体常并发多种疾病,后果严重,应及时手术刮除。所以确定腺样体肥大标准和手术指征十分重要。国内外有关腺样体肥大的标准和手术指征,首选鼻咽部X 线平片。,6,鼻咽部侧位摄片优势：,能够很好的现实鼻咽腔宽窄情况，并通过测量腺样体(Adenoid，A)厚度鼻咽腔(Nasopharyngeal，N)宽度后气道间隙(Pharyngeal Airway Space ,PAS) 的宽度用腺样体-鼻咽腔比率A/N值及PAS宽度评估腺样体大小与鼻咽腔阻塞情况，为临床诊断和治疗腺样体肥大提供可靠的依据。,7,鼻咽部侧位X片的摄片方法,患儿端坐或站立侧位，下颌略抬高，以减少下颌支与鼻咽腔重叠，眶耳线平行于地面，头颅矢状面与摄片架平行，中心线通过外耳孔前下方约2cm处，嘱患儿闭口用鼻吸气并摄片，防止软腭抬高造成鼻咽腔变窄的假象。,8,鼻咽侧位片的测量方法（一）,腺样体厚度(A)的测量：腺样体最突点至枕骨斜坡颅骨外侧面的垂直距离为腺样体厚度:,9,（2）现多用的鼻咽腔的宽度(N)测量方法： N为腺样体最凸部鼻咽腔的宽度，即垂线的反向延长线与硬腭后端或软腭前中部上缘的交点和枕骨斜坡颅外面切线的垂直距离。,10,鼻咽侧位片的测量方法（三）,鼻咽后气道宽度(PAS)软腭表面与腺样体表面最凸点之间有效气道宽度、作为PAS宽度 (图中a)鼻咽口气道宽度是鼻咽最小气道宽度。,11,二 X线表现,根据鼻咽部侧位X线片测量腺样体堵塞鼻咽通气道的范围,以腺样体最突出点至颅底谷面的垂直距离为腺样体厚度,硬腭后端至翼板与颅底交点间的距离为鼻咽通气道的宽度,以腺样体厚度与鼻咽通气道的宽度的比值判断。,12,A/N 值与D 值,13,X线,到目前为止, 鼻咽部X 线侧位片依然是临床诊断儿童腺样体肥大的最常用方法。但是它有很多的不足: 1、不能观察到咽隐窝、咽鼓管咽口、圆枕、翼内外板( 肌) 、咽旁间隙等组织或结构；2、不能进行腺样体肥大的分度；3、 不能动态观察鼻咽气腔的变化情况等。,14,CT表现,CT 观察与测量方法: 标准CT 轴位, 主要观察鼻咽腔的形态, 腺样体大小与形态, 咽隐窝、咽鼓管咽口、圆枕、鼻后孔的阻塞情况, 翼内外板( 肌) 、咽旁间隙, 邻近骨质有无破坏, 鼻旁窦、中耳乳突等12项结构。以通过蝶- 枕结合层面的冠扫作为测量层面, 选择腺样体最大截面及上、下相邻层面等3 个层面测量( 图1, 2) , 并求出平均值; 或正中矢状面测量腺样体厚度与鼻咽气腔前后径的比值; 鼻咽气腔有效气道的前后径大小; 鼻咽气腔有效面积。,15,图1 鼻咽气腔N值 图2 腺样体A值,16,正常组,在标准CT 轴位像上, 鼻咽气腔形态因层面不同而不同, 其中, 呈梯形38 例( 76%) , 长方形12 例( 24%) 。咽隐窝及咽鼓管咽口清晰或隐约可见, 双侧对称, 鼻后孔大部分畅通, 咽旁间隙清晰, 邻近骨质无破坏。,17,鼻咽气腔形态,梯形 长方形,18,肥大组,在标准CT 轴位像上, 鼻咽气腔均不同程度变形变窄( 图7, 8) , 不规则形28 例( 56%) , 横条形15例( 30%) , 完全闭塞7 例( 14%) 。增大的腺样体呈软组织密度, 均匀一致, 与头长肌相近, 呈弥漫性肿块形( 图9) 、嵌入鼻后孔肿块形( 图10) 、单侧肿块形( 图11) , 静脉增强扫描呈轻- 中度强化, 其前缘呈光滑状24 例( 48%) , 波浪状26 例( 52%) , 咽隐窝及咽鼓管咽口隐约可见29 例( 58%) , 显示不清21 例( 42%) , 不同程度的阻塞后鼻孔, 咽旁间隙均清晰,邻近骨质均无破坏, 并发鼻旁窦炎23 例( 46%) , 中耳炎13 例( 26%) 。在垂直腺样体CT 扫描的轴位像上, 按照鼻咽镜分度方法, 肥大组50 例的腺样体表现为: I 度3 例; II 度33 例; III 度14 例。,19,鼻咽气腔形态,20,腺样体形态,弥漫性肿块形( 图9) 嵌入鼻后孔肿块形( 图10) 单侧肿块形( 图11),21,分型,儿童腺样体肥大依据CT 表现分为3 型: 型单纯型,仅表现为鼻咽顶后壁增厚,形成肿块,前缘平直或略凹陷,堵塞后鼻孔,鼻咽腔变形、狭窄,上气道变窄,临床表现为打鼾,张口呼吸,睡眠不安等; 型, 型并发鼻窦炎,除型的CT 表现外,同时有上颌窦、筛窦黏膜增厚,窦腔变窄等慢性鼻窦炎表现及鼻甲肥大和/ 或鼻中隔偏曲,临床表现为鼻塞,流脓鼻涕及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征表现;型, 型并发分泌性中耳炎,除型的CT 表现外,还有咽鼓管咽口粘连狭窄及中耳乳突积液即分泌性中耳炎的表现。文献报道,慢性鼻窦炎、腺样体肥大、咽鼓管非机械性阻塞等,都是小儿慢性分泌性中耳炎的常见病因 。临床表现为不同程度的听力下降甚至耳聋,耳聋为传导性耳聋。,22,MRI 表现,根据经典Fujioka 等 X 线平片测量法原理,即测量腺样体最大厚度与自硬腭上缘到颅底蝶-枕骨的软骨结合部的距离之比(A/ N 比) 以及后气道间隙(p haryngeal airway space ,PAS) 的宽度(软腭表面与腺样体表面之间有效气道宽度) 。采用SE 序列矢状面T1WI ,选择正中矢状面,分别测量两条径线(图1 、2) :N 线,即从蝶骨体-枕骨斜坡的软骨结合部后缘(O 点) 至硬腭与软腭上缘交界处的连线N ;A 线,过O 点沿枕骨斜坡下缘作延长线L ,取腺样体下缘最凸点作L 线的垂直线。分别测A、N 值,计算A/ N 比,23,A,N,24,中华放射学杂志标准,0. 500. 60 为正常,0. 610. 70 中度肥大,0. 71 以上为病理性肥大。A/ N 比0. 71 ,PAS 3 mm ，为病理性肥大标准和手术指征。参考文献：邹明舜. 儿童增殖体鼻咽腔比率测定的临床价值. 中华放射